1、全科医生的临床诊疗思维,福建医科大学公共卫生学院郑振佺 教授,第一节 全科医生临床思维的基本要求,全科医学的临床思维应体现的基本特征是：（1）以患者为中心、以问题为导向、以证据为基础指导临床思维；（2）体现生物-心理-社会医学模式，按照系统思维方式全面、综合、整体地认识患者的健康问题；（3）遵循辩证思维、逻辑思维的基本规律；（4）运用流行病学和询证医学的科学思维方法评价与决策临床问题；（5）基于全科医疗实践，坚持科学的批判性思维，不断学习，在服务中持续质量改进，努力提升自己的执业能力。,一、以患者为中心的整体服务和系统管理思维 1.首先从生物医学的角度跨学科地全面、综合地考虑服务对象的健康问题
2、与疾病的诊疗，要考虑有问题的器官系统与其他相关器官系统间在动态发展的相互关系，局部与全身的临床表现及相互影响； 2.进而从生物医学的领域延伸到患者领域，了解患者的患病体验、患病行为、求医行为、尊医行为，深刻理解患者； 3.以患者需求为导向，以患者及其家属为照顾单元组建工作团队，协调利用多学科的各种资源为患者提供连续性的整体的服务，做到防治结合，体现整体医学的要求； 4.注重患者安全，追求整体的健康结局，力求实现公平、及时、经济、有效地利用各种资源维护居民健康，减少临床危险事件的发生，预防早死、提高生命质量，使患者及其家庭满意；,二、建立临床思维应具备的相关素质和能力（一）具有对患者高度负责的道
3、德修养是构建全科医疗临床思维的前提（二）能够运用唯物辩证法和形式逻辑推理是遵循认知规律的临床思维活动的基本要求（三）培养良好的信息素质与批判性思维（四）学习力是提升自身能力的原动力,第二节 以健康问题为导向的临床思维 全科医疗所指的临床问题不仅仅指疾病，而更加强调的是病人的主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。,一、全科医疗中常见的临床问题（一）常见症状（二）常见疾病（三）以问题为导向的健康档案记录,二、社区常见健康问题的临床特点1. 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2. 常伴随大量的心理、社会问题3. 急性，一过性
4、或自限性疾病的比例较高4. 慢性病患多、持续时间长，对健康影响大5. 社区人群的患病率与医院就诊人群的患病率不同6. 健康问题具有很大的变异性和隐蔽性7. 问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的8. 社区健康问题发生后主动就医的是少数 9. 处理社区健康问题的基本策略不同于专科医生,三、从患者主诉和症状出发的诊断和鉴别诊断1. 对疾病进行定位的鉴别思维 2. 按疾病的病理性质分组进行定性诊断3. 基于网络数据库的从症状到诊断的辅助方法,社区常见健康问题的诊断策略1、以确定病人健康问题的分类为诊断的开始 2、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断 3、利用时间 4、利用经验，进行模型辨认 5
5、、利用流行病学的方法来建立诊断假设 6、检验诊断假设的策略 7、建立社区疾患模型,四、从疾病入手的诊疗思维与疾病管理内涵（一）从疾病入手的诊疗思维1. 寻找诊断依据2. 鉴别诊断3. 疾病分类与分型4. 疾病程度5. 有无并发症性6. 有无伴随病,（二）全科医疗中的疾病管理内涵1. 具体说明该病预防、高危个人筛查的服务内容2. 应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症的早期筛检3. 提出该病的转诊指征4. 综合性的长期的系统的疾病管理内容5. 康复要点6. 护理要求7.中医中药及其其他替代医学服务8.患者管理,第三节 全科医生的临床推理,全科医生与所有医生一样，最基本的任务就是识别并处理病人的疾患
6、。首先要明确本次诊断的目的与性质。,一、临床推理的类型 1.模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人便可得出。 2.穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细致的、一成不变的系统回顾，然后收集所有的阳性发现，进行归纳推理，得出可能的诊断。,3.流程图临床推理法：是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的高质量临床诊疗指南所推荐的流程图，一步一步在流程图路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准确的数据进行临床推理的方法。 4.假设演绎法：这种
7、方法有两个步骤：第一步，从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能的诊断假设或行动计划；第二步，在这些假设中推出应该进行的临床和实验室检查项目并实施，根据检查结果对系列假设逐一进行排除，最后得出可能的诊断结果。,二、Murtagh 的安全诊断策略 1.什么是最可能的诊断？ 2.是否存在不可漏诊的将会威胁患者生命的严重疾病？3.是否存在临床上易被忽略的疾病？4.这位患者是否患有易被错认为其他病种的疾病？5.该患者是否还有其他未说明的问题？,三、全科医生临床推理与判断程序1. 完整的病史采集、查体和分析2. 凝聚问题3. 全面构建鉴别诊断列表4. 排定需优先鉴别诊断的疾病5. 检验各种诊断假设6.
8、根据新的证据复习并提出新的诊断假设7. 检验新的诊断假设8. 作出临床处理决定,四、全科医生临床诊断程序（一）临床资料收集 1、病史、查体和实验室检查在诊断中的作用 2、全科医生对心理、社会资料的采集：如病人对于其疾患的期望、对疾患的感受以及与该疾患相伴随的恐惧等。,（二）临床诊断思维的基本程序与判断过程 1. 病史的收集与分析 2. 进行模型辨认并形成诊断 3.将这些假设按照疾病的发生率、严重程度和可治疗性排列优先顺序 4. 继续向病人提问来检验假设 5.根据病史与问诊所获得的信息有针对性地查体或实验室检查 6.进行诊断性处理来验证,五、全科医生临床处理程序 （一）要明确临床处理目标 全科医
9、生应根据疾患的性质，正确地作出临床处理的决定，为此首先明确处理目标。基本的治疗目标有：（1）等待观察，利用时间作为诊疗手段；（2）根治（治愈）性治疗；（3）诊断性诊疗；（4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（6）对症治疗；（7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊；（10）临终关怀照顾,治疗的最终目标可包括以下六个方面： 1、治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。 2、预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。 3、限制结构或功能创伤的继续发展。 4、预防并发症的发生：如无症状的高血压病人服用利尿剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。
10、 5、缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、抗炎药等。 6、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛苦、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。,（二）临床处理的基本思维程序 一般分三个阶段：1.处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑尽可能全的各种备选方案；2.不适合方案的排除阶段 ；3.最佳处理方案的认定阶段。,最佳处理方案必须是：1.医生认为是目前效果最好、代价最小、最适合病人的方案；.病人及其家庭能接受处理方案所涉及的程序、条件和结果；.病人及其家庭有资源执行这一方案；.医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一方案；.处理方案已考虑到病人及其家庭的意愿、价值观，拥有的资源和主观能动性
11、；.处理方案维护了病人的最佳利益。,解决社区常见健康问题的基本策略1.确定治疗和服务的最终目标 2.全程负责、满足病人的需要 3.加强团队合作，充分利用社区资源 4.与病人及其家庭一起制订最佳处理方案 5.利用时间作为治疗手段6.注意慢性病患者的处理原则 7.注意社区用药原则,慢性病患者的处理原则1.把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。2.在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。3.通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，让病人 了解慢性病的病因、机制、病程特点、治疗要点、可能出现 的并发症及其预防、预后，提高病人的自我保健能力。4.充分发挥病人及其家庭的主观能动性，让病人建立
12、为自己 的健康负责的观念，改变不良行为方式和生活习惯。5.让病人理解终身带病生活的含义，帮助病人适应环境。6.评价病人与家庭、社区、社会之间的相互影响，为病人 提供多方面的支持和帮助。7.建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的 综合性服务。,全科医生在药物应用上也应突出自己的特点，一般应遵循如下原则：1.可用可不用的尽量不用 2.用药种类和数量应力求“少而精”。 3.选择用药应以经济、有效、安全为目标， 切忌赶时髦。 4.对新药要加强学习，了解药物发展的动向， 掌握新药的相关知识。 5.在药物应用过程中要渗透健康教育。,第四节 全科医疗的临床管理思路,一、全科医疗的基本诊疗流程图,病
13、人临床表现,评价或诊断性检查,是急重病人吗？,开始治疗,需要进一步检查吗？,恢复了吗？,再评价,进一步处理,已康复,转诊给专科医生,是,是,否,否,否,是,二、病情及处理优先级的判断 （一）首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题 （二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1、诊断鉴别分类 2、危险问题标识法 3、鉴别诊断方法,症状类型及其相关症状,功能性,危险症状或病情是否紧急,器质性,急性,慢性,慢性,急性,具体的精神症状,家庭或生活事件,最可能或严重的或易漏诊误诊的疾病,最可能或严重的或易漏诊误诊的疾病,临床症状的诊断鉴别分类图,（三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求 1、重要的问
14、题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。 2、对留下继续观察和治疗的病人： （1）让同事与病人均知道问题； （2）告知病人可能的结果； （3）确认病人已明白你要连续观察他的病情； （4）注意观察病情变化。,三、临床转诊的决策思路 转诊与会诊是全科医生为了患者的健康协调利用专科医生服务和医院服务的重要工作内容，要建立正规的转诊渠道并进行规范管理，逐步完善转诊指征和标准的建设，加强全科医生转诊能力的培养。,（一）转诊的原则1.因社区卫生服务机构技术、设备条件限制无法诊断或诊断不明的健康问题；2.病情复杂，危重的患者及疑难重症；3.诊断明确但门诊治疗和干预条件有限的疾病和问题
15、；4.经社区医生诊治后，病情无好转，有进一步加重的趋势，需要到上级医院诊治者；5.严重或较重的损伤、中毒、伤亡事故或突发临床事件，处理能力受限的病例；,6.有手术指征的危重患者；7.传染病或疑似传染病；8.与上级协作医院商定的特定转诊患者；9.精神性障碍疾病的急性发作期；10.各种大出血、咯血患者；11.新生儿、1岁以下婴儿期患者；12.患者强烈要求转诊；13.其它原因的疾病（严重疾病、有关规定疾病、技术问题等）。,（二）确认转诊的依据，明确转诊的目的 1.化验、辅助检查； 2.确诊； 3.治疗：门诊或住院治疗； 4.专科复诊、随访； 5.规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、 地方病等）；
16、6.病人的要求等。,（三）确认转诊时限、转诊的紧急程度 1.立即转诊：在必要处理后应尽可能快地将患者转诊到上级医疗机构； 2.尽快转诊：根据具体情况在1-2周内完成转诊服务； 3.常规转诊：根据具体病情或有管理要求择期安排转诊。,（四）应确定将患者转诊到哪个机构和哪个科室（五）做好转诊前的必要处理（六）与上级机构进行及时有效的患者信息交流,第五节 运用临床流行病学思维方法指导临床诊疗工作,在临床服务中，可采用临床流行病学方法进行临床病因推断、疾病筛检、诊断试验（检查）的选择与解释，疾病诊断、临床决策和评价临床治疗效果及预后等。,1、临床病因推断,a/a+b c/c+d,2、诊断性试验,敏感性
17、= a/a+c 特异性 = d/b+d阳性期望值 = a/a+b 阴性期望值 = d/c+d,1）敏感性 是指在已经确诊的患者中筛查试验阳性的比例，即阳性检出率。筛查试验的敏感性越高，将患者漏诊为健康者（假阴性）的概率就越小。2）特异性 是指在健康的人群中筛查试验阴性的比例，即阴性检出率。筛查试验的特异性越高，将健康者误诊为患者（假阳性）的概率就越小。3）阳性期望值是指真阳性值 即在筛查试验为阳性者之中真正为患者的比例。阳性期望值越高，产生假阳性的概率就越小。与敏感性、特异性不同的是，阳性期望值不是一个常数，而与人群的患病率和检测人数有关。4)可靠性 是指重复试验能够得出相同结果的能力，这是一项评价筛查试验误差的指标。筛查试验的可靠性太差，重复试验所出现的差异可产生于不同测试者或受测者之间，也可产生于同一测试者或受测者。,3、临床疗效判断,a/a+b c/c+d,
