1、（糖尿病）乳 酸 性 酸 中 毒,李马略,血乳酸,血乳酸，即Blood Lactic Acid，是体内糖代谢的中间产物，主要由红细胞、横纹肌和脑组织产生，血液中的乳酸浓度主要取决于肝脏及肾脏的合成速度和代谢率。在某些病理情况下（如呼吸衰竭或循环衰竭时），可引起组织缺氧，由于缺氧可引起体内乳酸升高。另外，体内葡萄糖代谢过程中，如糖酵解速度增加，剧烈运动、脱水时，也可引起体内乳酸升高。体内乳酸升高可引起乳酸中毒。检查血乳酸水平，可提示潜在疾病的严重程度。全血乳酸正常值0.51.7mmol/L（515mg/dl）。血浆及血清乳酸正常值小于2.4mmol/L（22.0mg/dl）。,血乳酸临床意义,组
2、织严重缺氧可导致三羧酸循环中丙酮酸需氧氧化的障碍，丙酮酸还原成乳酸的酵解作用增强，血中乳酸与丙酮酸比值增高及乳酸增加，甚至高达25mmol/L。这种极值的出现标志着细胞氧化过程的恶化，并与显著的呼吸增强、虚弱、疲劳、恍惚及最后昏迷相联系。即使酸中毒及低氧血症已得到处理，此种高乳酸血症常为不可逆的。见于休克的不可逆期、无酮中毒的糖尿病昏迷和各种疾病的终末期。2在休克、心失代偿、血液病和肺功能不全时，常见的低氧血症同时有高乳酸血症，在低氧血症及原发条件处理后常是可逆的。在肝脏灌流量降低的病例，乳酸由肝的移除显著降低，会出现乳酸酸中毒。,疾病定义,1.血乳酸水平显着升高，5mmol/L，是诊断乳酸性
3、酸中毒的主要根据。血乳酸水平超过正常(1.8mmol/L)，在25mmol/L时，多呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。2.酸中毒的证据如pH7.35，血碳酸氢根20mmol/L，阴离子间隙18mmol/L等。如能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平显着升高即可确认为乳酸性酸中毒。3诊断要点：患者有糖尿病病史，但多数血糖不高，无明显酮症酸中毒，服用双胍类药物史。,实验室检查,1.血丙酮酸相应增高，达0.21.5mmol/L，乳酸/丙酮酸30mmol/L。2.血浆渗透压：正常范围。3.血pH值明显降低；CO2CP下降，可低至10mmol/L以下；阴离子间
4、隙扩大，可达2040mmol/L。4.血乳酸水平显着增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。5.血酮体不增高或轻度增高。其他辅助检查：约80%的病人白细胞10109/L以上可能与应激和循环血容量不足有关。,病理生理,乳酸,氨基酸,丙酮酸 ,乙酰辅酶A,葡萄糖,糖酵解,LDH,NADH+H,CO2 +H2O,Hanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.,三羧酸循环,NAD+,糖异生,临床症状,有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。,酸中毒对循环与神经系统影响
5、最大室性心律失常（高钾），心肌收缩力降低（钙的兴奋收缩偶联，酸中毒可以引起肾上腺髓质释放肾上腺素，但又阻断其对心脏的作用，PH降至7.2时，上述作用相等，当降至7.1以下，会出现心动过缓，这是因为酸中毒可抑制胆碱酯酶而使乙酰胆碱堆积。）以及血管对儿茶酚胺的反应性降低（血管扩张，血压下降，尤其是毛细血管前括约肌最为明显）。,分类,X.L.Wang IDF Poster 1634,主要内容,1.败血症休克与乳酸酸中毒败血症休克时，内毒素和其他细菌产物始动一系列代谢反应导致机体炎症介质、细胞因子和血管活性物质的合成和释放，损害血管舒缩张力，升高微血管通透性，促进白细胞和血小板的聚集。液体从毛细血管渗
6、漏使有效循环血容量和心输出量降低(循环细菌产物亦可直接损害左室功能)。最终，上述变化致系统性血压的下降，继之，肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降。上述代谢和血流动力学因素导致乳酸产生增加。肝门脉血流量的降低亦限制了肝脏对乳酸的摄取。组织低灌注降低氧的供给，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍。线粒体合成ATP不足时，不能有效氧化NADH和消耗质子。细胞质内ATP水平下降，刺激PFK活性和糖酵解速度增加。ATP缺乏和系统性pH下降亦抑制肝脏和肾脏耗能的糖原异生，进一步抑制组织清除乳酸的能力。动物实验和临床研究显示败血症时，PDH活性降低，丙酮酸不再被
7、转向叁羧酸循环。,主要内容,2.癌症与乳酸酸中毒癌症时，恶性肿瘤细胞一般存在内在的无氧糖酵解活性增强，如此在肿瘤细胞大量存在时，总体乳酸产生增加。与大多数癌症有关的LA见于血液系统恶性肿瘤，或肿瘤广泛肝脏浸润。癌症患者的LA，大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加，同时伴有肝肾功能不全或败血症，损害乳酸和质子的摄取和被利用。3.糖尿病和乳酸酸中毒2型糖尿病基础状态，常见有轻微的高乳酸血症，主要可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰岛素缺乏(绝对或相对)，PDH活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多。DKA时，血乳酸浓度可能增高数倍，加重代谢性酸中毒，DKA时，高乳酸血症部分可
8、能是由于酮体抑制肝脏摄取以及循环血容量降低使组织灌注不足所致。糖尿病高渗非酮症昏迷(NHK)较DKA更易导致严重的LA，因NHK常见于老年人，继发肝肾和心肺功能不全的危险性明显增加。,主要内容,4.全胃肠外营养与乳酸酸中毒胃肠外营养可能诱发LA，甚至在无相关疾病情况下。通过全胃肠外营养的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，还有果糖或山梨醇(可被代谢为果糖)。代谢性酸中毒可能是上述糖代谢的直接结果。果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖，随后被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮，一分子果糖被代谢叁碳中间产物消耗2分子ATP。在肝脏，高能磷酸键水平的减低抑制糖原异生和刺激糖酵解，如此在代谢处于代偿状态的个体中可能导
9、致LA。5.急性乙醇中毒与乳酸酸中毒乙醇在细胞内主要在乙醇脱氢酶催化下氧化为乙醛，乙醛进一步在醛脱氢酶催化下氧化为乙酸，上述两个反应均产生NADH和H+，升高细胞内NADH/NAD+比值，从而有利于丙酮酸转向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖异生，长期慢性酒精中毒可导致维生素的缺乏和肝脏的损害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原异生。因此，乙醇中毒可直接通过增加乳酸生成和间接抑制乳酸清除而导致LA。,口服降糖药物,6.双胍类药物和乳酸酸中毒许多药物可引起LA，其中最常见于双胍类药物(苯乙双胍和二甲双胍)，尤其是苯乙双胍，从20世纪50年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱发致死性LA，已在许多国家被停止应
10、用。已知苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变，实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少。苯乙双胍可抑制ATP合成，ATP/ADP比值下降，氧化磷酸化及糖原异生均受抑制，故乳酸氧化减少和生成增加。虽然苯乙双胍使血乳酸水平中度升高，但与苯乙双胍有关的LA绝大多数或由于剂量过大，或同时合并疾病如严重肝肾功能衰竭、心衰及休克等。二甲双胍是又一双胍类药物，其致LA的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少。现在国内外广泛应用，可能由于二甲双胍为水溶性，不易在体内蓄积之故，其在降血糖时，升高外周组织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA。,鉴别诊断,临床上，对昏迷
11、、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、深大呼吸、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。有的为糖尿病合并DKA单独存在；有的为糖尿病合并如尿毒症、脑血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又诱发了酮症酸中毒等，均应小心予以鉴别。一般通过询问病史、体格检查、化验尿糖、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等，大多可明确诊断。,鉴别诊断,治疗,乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满意的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命：1.补液扩容是治疗本症重要手段之一。最好在CVP监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以
12、迅速改善心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠正休克。注意事项：避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸性酸中毒；选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物，以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠正休克。,治疗,2.补碱纠酸(1)补碱制剂：碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3改为叁羟甲氨基
13、甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。(2)补碱方法：轻者口服碳酸氢钠0.51.0g/次，3次/d，鼓励多饮水；中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH值达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3%NaHCO3100150ml加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴，12h内总量5001500ml，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH值7.25时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。二氯醋酸一般用量为3550mg/kg体重，每天量不超过4g。亚甲蓝用量一般为15m
14、g/kg体重，静脉注射。如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。,治疗,3.补充胰岛素糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。,治疗,4.血液透析用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳酸性酸中毒患者。5.其他注意给病人有效吸氧；注意补钾，防止因降酸过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；每2h监测血pH值、乳酸和电
15、解质；其他，参见DKA的一般措施。6.除去诱因除去诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。其他措施包括补钾以避免低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素和糖皮质激素。,预后,本病预后差，暂无特性疗法，病死率高，严重乳酸中毒常死亡率高达50%以上。尤其血乳酸25mmol/L，则罕见存活者（死亡率高达90%）。起病较急。,Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second edition. 2003,预防,肝肾功不全者，忌用双胍类，糖尿病患者有肾盂肾炎、肾小球硬化症等肾病者可致双胍积累，伴有心血管疾病如心衰时也可影响其排泄，且伴有缺氧增加乳酸形成。凡休克、缺氧、肝肾功能衰竭如有酸中毒必须警惕本病可能性进行努力防治。,Thank you !,
