1、第七章 妊娠期并发症妇女的护理第一节、流产第二节、异位妊娠第三节、早产（自学）第四节、妊娠高血压综合症第五节、前置胎盘第六节、胎盘早期剥离第一节、流产 定义 1、流产： 指妊娠不足 28周、胎儿体重不足 1000g而终止者。2、早期流产： 指发生于妊娠 12周前者。3、晚期流产： 指发生于妊娠 12周至不足 28周者。 流产分为自然流产和人工流产，本节内容限于自然流产。据统计自然流产的发生率为 15%20%，目前世界卫生组织（ WHO）已将流产定义为妊娠 20周前终止，胎儿体重在 500g以下者。但我国国情，仍以 28周为限。许多研究表明， 16周的流产多数与染色体异常有关， 17周以后流产的
2、胎儿多数正常，如能获得恰当的治疗，部分可继续至足月分娩。 病因 自然流产的病因复杂，有的尚不清楚。较为常见的原因有： 1、遗传基因缺陷：是最为常见的导致流产的原因之一，主要为染色体异常，大约占自然流产发生原因的 61.5%，可分为染色体数目异常和结构异常。较常见的染色体数目异常如单体、三倍体、三体等。染色体结构异常包括染色体断裂、缺失、易位等，均可导致流产，多为自然淘汰过程，可降低先天性畸形的发生率。 2、胎盘异常：早孕时蜕膜炎所致底蜕膜出血或增生，绒毛上皮及蜕膜细胞溶解，滋养层发育不良，胎盘退生性变，前置胎盘等均可影响胎盘血运，使胎儿发育受阻而致流产。早孕时，胎盘内分泌，如HCG、 HPL、
3、 E等不足，有50%可发生流产。 3、母体因素： 生殖器官疾病： 先天性子宫畸形：子宫纵隔、单角子宫、双子宫等因子宫发育不健全影响孕卵着床及发育，故易致流产发生。 肿瘤：子宫肌瘤是最常见的引起流产的生殖器官肿瘤，肌瘤本身除可影响孕卵着床及发育外，尚可引起子宫收缩从而导致流产。 子宫内口松弛：先天性的宫颈内口功能不全或因损伤所致的继发性宫颈内口功能不全，伴随孕周的增长，宫腔内压力逐渐增大，宫颈难以承受压力，多导致中期流产，这是习惯性流产最常见的原因之一。 内分泌失调：雌孕激素的正常分泌是孕卵发育的基础，如果雌激素分泌失衡，必然导致胚胎发育受限或停止发育从而导致流产，此外如糖尿病、甲状腺疾病等因影
4、响体内的生殖内分泌变化，也可造成流产的发生。 母体全身性疾病：母体在孕期患急性感染性疾病，或合并某些慢性疾病，如心脏病、肾炎、高血压病等，可使胎盘发生梗死或早剥而致流产。 4、免疫因素：妊娠物作为父母双方共同的产物，既具有母体的遗传特性，同时也有来自父亲的遗传特性，因此，从免疫学角度讲，它是个同种异体移植物，但为何其不被母体所排斥，原因尚未完全阐明，但这方面的研究已迅速发展。目前研究较多的有组织相容性抗原（ HLA）、血型抗原、抗磷脂抗体、抗精子抗体及T细胞亚群单克隆抗体，而对胎儿确产生免疫学攻击，故流产率也越高。 5、外界因素：孕早期母体接触有害物质如铅、汞，药物如己烯雌酚、阿片类麻醉品的慢
5、性中毒、吸烟及放射性物质均易致流产的发生。 6、精神神经因素：如惊吓、严重精神刺激等亦可造成流产。近年发现噪声、振动对人的生殖有一定影响。 病理 1、早期流产：胚胎多数先死亡，随后发生底蜕膜出血，造成胚胎的绒毛与蜕膜层分离，已分离的胚胎组织如同异物，引起子宫收缩而被排出。有时也可能蜕膜海绵层先出血坏死或有血栓形成，使胎儿死亡，然后排出。 2、孕 8周以内妊娠：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固，此时流产妊娠产物多数可以完全地从子宫壁分离而排出，出血不多。 3、妊娠 812周：胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固，此时若发生流产，妊娠产物往往不易完整分离排出，常有部分组织残留宫腔内影响子
6、宫收缩，致使出血较多。 4、妊娠 12周后：胎盘已完全形成，流产时往往先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块绕胎块，形成血样胎块稽留于子宫腔内。血红蛋白因时间长久被吸收形成肉样胎块或纤维化与子宫壁粘连。 临床表现及处理原则 流产的临床类型实际上是流产发展的不同阶段。 1、先兆流产：主要表现为少量阴道流血，伴轻微下腹痛，子宫颈口未开，无妊娠物排出，子宫大小与孕周相符，经治疗及休息后有希望继续妊娠。 2、难免流产：由先兆流产发展而来，阴道流血量明显增多，腹痛加重，已破膜或未破膜，妇科检查时可见宫颈口已扩张，有时羊膜囊堵塞于宫颈口，妊娠难以继续。 3、不全流产：常发生于较晚
7、期妊娠（孕 10周以后），指部分妊娠物已排出体外，尚有部分残留于宫腔内，此时阴道流血量多，甚至可致失血性休克。妇科检查时可见多量鲜血自宫颈口流出，整个胎盘或部分胎盘仍附着于子宫壁上，子宫不能很好收缩。血窦不能关闭，以致阴道貌岸然流血持续不止，量时多时少。如流产时间较晚，胎盘已形成，牢固地附着在宫壁上，胎儿或部分胚胎组织排出后，胎盘尚未完全剥离或滞留在子宫腔内，子宫不能很好收缩，胎盘剥离面及较大血窦凶猛出血，可导致休克，甚至死亡。胎盘残留日久，可形成胎盘息肉，反复出血，且易感染。 4、完全流产：妊娠物全部排出，子宫收缩良好，阴道流血不多，腹痛消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。 正常妊娠 先兆流产 此外，流产有三种特殊情况。 5、稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿已死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已至中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。未闻胎心。因胎儿死亡，胎盘组织溶解，释放大量促凝物质进入母体血循环，可引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，因此稽留宫腔时间愈长，致 DIC的可能性愈大。
