1、,支气管哮喘,定 义,哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性增加（高反应），通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气短、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,2014年以前,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,定 义,2014年GINA新定义,哮喘是一
2、种异质性疾病。其主要特点在于以慢性气道炎症为特征，包括随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。这些症状经常反复发作，持续多时，并可能导致肺功能严重损害。,流行病学,全球约有3亿患者，各国患病率1%-30%不等，我国的患病率0.5%-5%。哮喘死亡率为1.6-36.7/10万。我国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一。,新几内亚0%,中国2-4%,澳大利亚最高30%,美国13%,英国15%,新加坡5%,哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一， 1994年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世卫组织协同17个国家的30多位专家，制定了关于哮喘管理和预防的全球策
3、略，名为全球哮喘防治创议简称“创议”（GINA）的系列丛书。GINA目前已成为防治哮喘的重要指南。,2017年2月，GINA发布了哮喘更新指南,哮喘的负担,在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%,因哮喘而失去就业机会的患者58%,因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%,因哮喘而有睡眠障碍的患者68%,因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%,因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%,病因,哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高；,病因,具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素
4、影响较大。环境因素包括 变应原性因素， 如：尘螨、花 粉、真菌、动 物毛屑、油漆、 食物、药物等； 和非变应原性 因素如感染、 气候变化、运 动、妊娠、吸 烟、肥胖等。,发病机制,1.气道免疫炎症机制,(1)气道炎症形成机制,根据变应原吸入后哮喘发生的时间可分为:速发型哮喘反应（IAR）：立即发病，15-30min达高峰，2h后逐渐恢复正常。迟发型哮喘反应（LAR）：6h左右发病，持续时间长，可达数天。双相型哮喘反应（DAR）,（2）气道高反应性（AHR）,AHR是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态。出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒
5、性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR。AHR是哮喘的基本特征。目前认为气道慢性炎症是AHR的重要机制之一。,是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。气道重构患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。,（3）气道重构,2.神经机制,支气管受胆碱能神经、肾上腺素能及非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经支配。支气管哮喘-肾上腺素受体功能低下、迷走神经张力亢进、-肾上腺素
6、神经反应性增加。NANC能神经释放过多收缩支气管平滑肌的P物质、神经激肽，引起支气管收缩。释放的P物质、神经激肽A等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，形成神经源性炎症，引起哮喘发作。,哮喘发病机制示意图,气道炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,气道神经调节失衡及气道平滑肌结构功能异常,症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难喘憋 胸闷:对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（CTVA）咳嗽:对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA）反复发作夜间加重及凌晨发 作和加重运动性哮喘季节性和家族史,临床表现,体 征,发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但
7、非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情危重的表现。 非发作期：可无异常体征,并发症,发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。,实验室和其他检查,（一）血液检查：嗜酸性粒细胞 （二）痰涂片：嗜酸性粒细胞 （三）动脉血气分析：呼碱，重者呼酸 (四）胸部X/CT线检查： 肺气肿征,(五）肺功能检查1、通气功能检测呈阻塞性通气功能改变 第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及呼气峰值流速（PEF）均减少。其中以FEV1/FVC70%或F
8、EV130次/分，常有三凹征，闻及 响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常120次/分，奇脉，使 用支气管舒张剂后PEF占预计值45mmHg，SaO290%，pH可降低。危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音 减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二 氧化碳血症，pH降低。,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,2、非急性发作期（慢性持续期）无急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状，肺通气功能下降。应长期评估哮喘的控制水平,非急性发作期哮喘控制水平的分级,治 疗 目前哮喘不能根治，但长期规范化治疗可得到良好或完全的临床控制。哮喘治疗的目标：1、
9、长期控制症状、预防未来风险发生，2、最小剂量或不用药物，患者与正常人一样生活、学习和工作。,（一）确定并减少危险因素接触：患者脱离并长期避免接触变应原和刺激因素是防治哮喘最有效的方法。,(二）药物治疗1.药物分类和作用特点 哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。,抗炎药,解痉平喘药,（1）糖皮质激素: 是目前控制哮喘最有效的药物。入药途径有吸入、口服、静脉注射等。,抗气道变应性炎症效应抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质释放减少局部lgE合成和抑制lgE 有活性直接抑制肺、气道内的炎性的细胞趋化和浸润显著减少道粘膜肥大细胞的数目,吸入：1、吸入型糖皮质激素由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少
10、，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物。2、为减少吸入大剂量激素的不良反应，可采用低、中剂量ICS与长效2受体激动剂、白三烯调节剂或缓释茶碱联合使用。,吸入：3、常用药物：倍氯米松（beclomethasone，必可酮）和布地奈德（budesonide，普米克气雾剂或都保），氟替卡松，环索奈德，莫米松。,表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,口服：1、用于吸入激素无效或需短期加强治疗的患者2、常用药物：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙。3、起始3060mg/d，症状缓解后逐渐减量至30g/L ，胸水/血清比值0.5， Rivalta试验阳性。 蛋白含量30g/L时，胸水比重
11、约为1.018(每加减蛋白1g，使比重增减0.003)。,葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可3.35mmol/L。类脂 乳糜胸水甘油三酯含量较高(1.24mmol/L)，胆固醇不高，多见于胸导管破裂。,乳酸脱氢酶(LDH) ：反映胸膜炎症的程度。 LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。淀粉酶：急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高。腺苷脱氨酶(ADA)：淋巴细胞内含量较高。 其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高（胸水中ADA45U/L） 但HIV结核性胸
12、膜炎不增高。,酶,肿瘤标志物,癌胚抗原(CEA)： 胸液CEA值20g/L或胸液/血清CEAl，常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%，特异性70-88%。端粒酶：胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于90%。其它：细胞角质蛋白19片断、神经元特异性烯醇酶等等,免疫学测定,结核性胸膜炎：-干扰素多大于200pg/ml。系统性红斑狼疮：抗核抗体滴度可达1：160 。SLE及类风湿关节炎：补体C3、C4成分降低， 免疫复合物的含量增高。,二、影像学检查,X线检查极小量的游离性胸腔积液，X线仅见肋膈角变钝；积液量多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。液气胸时有气液平面。包裹性积液不随体位改
13、变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。肺底积液可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。,少量胸腔积液,右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影,中量胸腔积液,大量胸腔积液,包裹性积液,右侧液气胸,右侧肺底积液,CT检查,可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断,右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑,右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。,三、超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位B超引导下胸腔穿刺用于包
14、裹性和少量胸腔积液,四、胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率4075。 五、胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。 六、支气管镜,诊断要点,根据发病年龄、病史、临床表现、实验室检查，一般不难做出诊断,确定有无胸腔积液（定量）,渗漏鉴别( 定性 ),寻找胸腔积液的病因,三步骤,治 疗,一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 休息、营养支持、对症治疗。 2、抽液治疗,1 首次排液量不超过700ml。2 以后每次抽液量不超过1000ml3 大量胸腔积液每周抽液23次4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、
15、脉细）。5 复张性肺水肿,注意事项,3、抗结核化疗,4、糖皮质激素应用,疗效不确定，重症患者可与抗结核联合使用。,二、类肺炎性胸腔积液和脓胸,控制感染，抽胸水 引流 促使肺复张，恢复肺功能 支持治疗，高能量高蛋白高维生素,三、恶性胸腔积液,1、全身化疗：部分小细胞肺癌； 2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者； 3、胸腔局部化疗 4、胸腔内注入生物免疫调节剂,气 胸,Pneumothorax,定义,任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。此时胸膜腔内压力升高， 甚至负压变成正压，使肺 脏压缩，静脉回心血流受 阻，产生不同程度的肺、 心功能障碍。,临床类型,医源性气胸
16、：因医疗操作所致。外伤性气胸：由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。自发性气胸：因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。又分原发性气胸和继发性气胸。,病因及发病机制,肺泡与胸腔之间产生破口；胸壁创伤产生与胸腔的交通；胸腔内有产气的微生物；原发性自发性气胸（PSP）多见于瘦高的青壮年男性，可有肺尖部胸膜下肺大泡，病因未明；继发性自发性气胸（SSP）多见于有肺部基础疾病者，由于细支气管的不完全阻塞，形成肺大泡破裂，如结核、慢阻肺、肺癌等；,临床类型,闭合性气胸,胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口迅速
17、闭合，空气不再进入。胸膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回流影响可较轻。,交通性气胸,胸壁或肺伤口较大，胸膜腔经裂口与外界相通，空气随呼吸而自由出入胸膜腔。胸膜腔压力等于大气压。随呼吸而出现纵隔摆动，严重影响呼吸运动，造成缺氧，增加静脉回流阻力，而导致循环衰竭。开放性气胸的严重性与伤口大小有关。胸壁伤口越大，病势越严重，死亡率越高。,张力性气胸,胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过破裂口进入胸膜腔，呼气时则不能将空气排出，胸腔内压力不断增加。使胸膜腔压力高于大气压，致使胸腔内压持续升高，肺脏受压，纵隔移向健侧，影响回心血流，发生缺氧、窒息和休克，需紧急抢救。,抢救,临
18、 床 表 现,表现与气胸发生的速度、胸膜腔内积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。突发的短暂的胸痛，胸闷，呼吸困难，可有刺激性咳嗽。双侧气胸者以呼吸困难为突出表现。被迫健侧卧位。,闭合性气胸,症状：小量气胸、肺压缩小于，可无明显症状。肺压缩大于，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。体征：肺压缩小于，可无明显体征。肺压缩大于，伤侧 呼吸运动减弱，气管、心浊界向健侧 移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音X线检查：不同程度肺压缩。,交通性气胸,症状： 可出现呼吸困难、紫绀，血压下降，脉细数。体征：呼吸急促，胸壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出入胸膜
19、腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。 X线检查：除肺有压缩外，尚有纵隔移位。,张力性气胸,症状： 出现严重的呼吸困难，进行性加重，紫绀甚至呼吸循环衰竭（烦躁、胸闷、紧张、心律失常、休克等）。体征：并可有皮下或纵隔气肿，患侧胸廓显著膨隆。胸腔穿刺抽出部分气体后，压力减低，但不久又增高，症状复加重。X线检查：胸腔内有大量气体和瘀血存在，纵隔明显推向健侧，有时尚有纵隔气肿。,X线检查 是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况，判断气胸容量。胸部CT 表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有不同程度的肺组织萎缩。,辅
20、助 检 查,右肺压缩，肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。,气胸量大小的判断,1. 侧胸壁到肺边缘的距离 2cm，大量气胸； 2cm，小量气胸；2. 肺尖气胸线至胸腔顶部的距离 3cm，大量气胸； 3cm，小量气胸；侧壁到肺边缘的距离需在肺门水平测量,诊断要点,1.部分病人发病前可有提重物、剧咳、等诱因，或有慢性阻肺等2.患侧胸部突发剧痛、呼吸困难。3. 胸部X线检查可确诊。重症信号：呼吸困难明显、高度紫绀；皮下气肿；休克,治 疗,一、保守治疗 症状轻、气胸量少（肺压缩小于20%）首次发生的稳定性闭合性气胸。 密切监察病情（尤其是发病2448
21、小时）。 吸氧可加快腔内气体吸收（高浓度，面罩10L/min） 肺部基础疾病的治疗。 若患者年龄偏大，即使小量气胸，原则上不主张保守治疗。,二、排气疗法,1. 胸腔穿刺抽气 小量气胸（20%以下）； 患侧锁中线第二肋间为穿刺点； 局限性气选择相应气胸部位穿刺； 一次抽气量小于1000ml； 每日或隔日抽气一次；,2. 胸腔闭式引流,不稳定气胸；肺压缩严重者；呼吸困难明显者；张力、交通性气胸，反复气胸者应尽早穿刺引流；患侧所中线第二肋间或腋前线4-5肋间；闭式引流后胸膜破口未愈合，肺持久不能复张者应负压吸引,三、化学胸膜固定术,持续性或复发性气胸者；双侧气胸者；合并肺大泡者；肺功能不全合并气胸者
22、；以上患者不宜手术或拒绝手术应选用化学固定术，使脏、壁层胸膜粘连，消除胸膜腔间隙。,四、手术治疗,适用于经内科治疗无效的气胸。 1. 胸腔镜 2.开胸手术,五、并发症及其处理,1. 脓气胸：原发感染或插管所致感染均可导致；除积极抗感染外，应插管引流，胸腔内冲洗，必要时考虑手术。,2. 血气胸： 胸膜粘连带内血管断裂；给予抽气排液，适当输血，开胸结扎出血血管等治疗。,3. 纵隔气肿与皮下气肿： 高浓度氧利于气肿消散，也可作胸骨上窝切开排气。,预后及预防,如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流等措施，大多可以治愈，5%30%病人容易复发。避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再发。英国胸科学会（BTS）建议：未接受外科治疗的气胸患者1年内不要乘飞机，否则易复发。,
