1、周围神经损伤,孝感市中心医院骨II科高俊,桡神经损伤示意图,桡神经,骨折端压迫N,第一节 概述,病理,周围神经的解剖生理学,31 对脊神经组成交感、感觉、运动的混合神经共组成四大丛（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）,解剖生理,颈丛的组成：C14,臂丛的组成：C58、T1,腰丛的组成：L1-3, L4部分,骶丛的组成：L4、5，S1-3,周围神经解剖结构,脊髓中的神经元 （中枢神经）周围神经（轴突）靶器官（肌肉、皮肤、血管、汗腺等）运动神经、感觉神经、交感神经,周围神经显微解剖,若干轴突 神经束 神经干 有髓鞘 （雪旺氏细胞形成）轴突 无髓鞘,解剖生理,束膜,外膜,周围神经损伤后变性和再生,神经元细胞（
2、合成加速，部分死亡）近侧神经段（1个郎飞氏结变性）远侧神经段瓦勒氏变性（Wallerian Degeneration）,病理生理,神经损伤的变性和再生：,华勒氏变性（Wallerian degeneration）远端轴索、髓鞘的分解、碎裂吞噬细胞清除碎片雪旺氏细胞增生，雪旺氏鞘形成中空管道近端神经长入其中近端华勒氏变性，仅12个郎飞节,周围神经损伤分类,Seddon分类：按损伤程度、性质分类。1.神经传导功能障碍：神经纤维轻度损伤，轴突无断裂，外观无明显变化，感觉、运动功能暂时丧失。多由轻度牵拉、短时间压迫引起。2.神经轴索断裂：神经纤维闭合性损伤，轴索及髓鞘严重破坏或轴索断裂，运动、感觉和自
3、主神经功能完全丧失，轴索可沿施万鞘管长入末梢，数月后多可自行恢复。由钝性打击或持续压迫引起。神经断裂：神经束和神经纤维断裂。神经功能完全丧失。需经手术方可恢复。,周围神经损伤分类,1.闭合性损伤（1）挤压伤：小夹板或石膏包扎过紧，止血带使用时间过长，容易造成正中神经和尺神经的损伤。（2）牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节脱位可合并神经牵拉伤。（3）神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现为完全性损伤，可自行恢复。（4）化学伤：药物注射。,周围神经损伤分类,2.开放性损伤（1）撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经断裂甚至缺损，伤口污染一般较重。（2）锐器伤：多发生于手部、腕部和肘部可造成正中神经和尺神经或指神
4、经的完全性或不完全性断裂。早期争取清创并恢复神经。（3）火器伤：弹片或枪弹伤，常合并开放性骨折。爆炸伤一般污染严重应早期清创不缝合，二期修复神经。,临床表现及诊断,运动功能障碍：迟缓性瘫痪肌萎缩（垂腕，爪形手）感觉功能障碍：触觉（包括两点辨别觉）、痛觉、温度觉自主神经功能障碍：以交感神经障碍为主，早期皮温增高、皮肤干燥无汗（碘淀粉试验、茚三酮试验），晚期皮肤苍白、皮温降低、皮纹变浅。叩击试验（Tinel征）：损伤或再生部位。神经电生理检查：肌电图（EMG），神经传导速度（NCV），体感诱发电位（SEP）。,神经断裂后其支配的皮肤感觉消失由于感觉神经相互交叉，实际感觉完全消失的范围很小，称该神经
5、的绝对支配区,感觉功能障碍,神经叩击试验（ Tinels征）,意义：诊断神经损伤、判断神经再生情况方法：叩击神经干，局部出现针刺样麻痛， 并向远端放射原理：轴索再生快，髓鞘再生慢，使轴索外露,在相应平面轻叩神经，相应的神经分布区会出现放散痛和过电感。这是由于神经再生过程中，神经轴突再生比髓鞘快，轴突外露，出现的过敏现象,Tinels 征,周围神经损伤诊断和疗效评价,电生理检测仪,握力、捏力检测,出汗功能检测,触觉功能检测,二点辨别觉检测,温度觉功能检测,周围神经损伤的诊断方案,伤因、伤部,临床检查,电生理检查,伤肢姿势,运动、感觉,Tinels test,Velocity、AmpSEP、 EM
6、G 、,汗腺功能的检查：,1.碘淀粉实验 在检查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后铺上淀粉，若有汗液则变成蓝色。 2.茚三酮试验 将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹，则有汗液。,肌力检查（五级六分法）,0级：肌肉无收缩1级：可见肌肉收缩2级：不能对抗地心引力下活动关节3级：对抗地心引力下活动关节4级：能够对抗部分外力活动关节5级：肌力正常,检查诊断,一不动，二不抗，三不阻，四不全。,感觉检查（五级六分法）0级：完全无感觉1级：有深痛觉2级：有痛觉及部分触觉3级：痛觉和触觉完全4级：痛、触空主，两点瓣别觉距离大5级：感觉完全正常,检查诊断,治 疗,原则：尽早地恢复神经的连续性1.闭合性损伤（c
7、losed injury): 观察3个月，神经功能，电生理检查每月1次。1）药物：甲钴安，GM-1。2）防止瘫痪肌肉过度伸展：支具3）保持关节动度4）物理治疗：针灸、理疗5）肌肉的功能锻炼:主、被动活动。,治 疗,2.开放性损伤（open injury)1).一期修复(primary repair): 伤后6-8小时，缝合或神经移植。2).延迟一期修复(delayed primary repair): 全身情况差，伤口污染严重，伤后2-4周。3).二期修复(secondary repair):合并伤严重或漏诊，2-4月。4).晚期修复(late repair):6个月。,周围神经损伤手术方法,
8、神经松解术(neurolysis):神经内膜、外膜松解（神经周围组织切开或切除）神经缝合术(neurorrhaphy)：神经外膜、束膜、联合缝合神经移植术(nerve grafting)：神经缺损2-4cm，或神经直径的4倍，腓肠神经。神经移位术(transposition of nerve)：臂丛神经根性损伤，应用邻近健康神经的分支移位修复，如膈神经、肋间神经、副神经、健侧颈7神经等神经植入术(implantation of nerve)：神经入肌点或皮肤感觉体损伤，神经植入肌肉或皮肤真皮下神经端侧吻合，神经延长术,周围神经损伤后的修复-直接吻合,神经断裂, 但无缺损情况下:神经外膜吻合神经
9、束膜吻合,周围神经损伤后的修复-神经移植,自体神经移植（黄金标准）自体生物性非神经组织材料（血管、骨骼肌）非生物性材料神经导管（硅胶管、可生物降解 神经导管）异体神经,神经缺损,自体腓肠神经,神经移植,手术效果欠佳原因,先决因素1. 损伤严重、性质复杂。2. 年龄大。3. 错过手术时机。4. 6个月。,周围神经损伤手术方法,神经松解术(neurolysis):神经内膜、外膜松解（神经周围组织切开或切除）神经缝合术(neurorrhaphy)：神经外膜、束膜、联合缝合神经移植术(nerve grafting)：神经缺损2-4cm，或神经直径的4倍，腓肠神经。神经移位术(transposition of nerve)：臂丛神经根性损伤，应用邻近健康神经的分支移位修复，如膈神经、肋间神经、副神经、健侧颈7神经等神经植入术(implantation of nerve)：神经入肌点或皮肤感觉体损伤，神经植入肌肉或皮肤真皮下（神经端侧吻合，神经延长术）,周围神经损伤手术后处理1. 制动(4-6周) 强迫位或功能位2. 康复治疗(体疗)3. 物理治疗(电刺激)4. 生物治疗(NGF),谢 谢,
