1、精神科病史采集,赵长印 副主任医师聊城市精神卫生中心,了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。 患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。 病史资料的可靠性。 处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。 病史提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等,目的,异常的精神活动通过人的外显行为，如言谈、书写、表情、动作等表现出来，称之为精神症状。研究精神症状及其产生机制的学科称为精神障碍症状学，又称精神病理学，它是精神医学的重要基础，掌握精神症状在临床工作中具有非常重要的意义。,简介,症状的出现不受患者意志的控制；症状一旦出现，难以通过转移令其消失；症状的内容与
2、周围客观环境不相称；症状会给患者带来不同程度的社会功能损害。,精神症状的特点,一般应从以下3个方面来分析：(1)纵向比较，即与当事人过去一贯的表现相比较，其精神状态是否发生了明显的改变。(2)横向比较，即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超出了一般限度。(3)应结合当事人的心理状态和处境进行具体分析和判断。在观察精神症状时，首先应确定症状是否存在，存在哪些症状；其次，应了解症状的强度、持续时间和严重程度；第三，应善于分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的、哪些症状是继发的；第四，应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素，包括生物学和社会心理因素；第五，
3、关注患者对症状的感受，以及在症状支配下所表现出的情感和行为的变化。,如何判定并分析某一种精神活动是否属于精神症状,我国执业医师法规定：“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。,相关法律法规,除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。 对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。 对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。 如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。 法定监护人 按照
4、民法规定的顺序依次为：配偶，父母，成年子女。当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。,采集病史遵循原则,（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 （2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。 （3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。 （4）患儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。,接待家属注意事项,病史采
5、集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果,主要步骤,（1）病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 （2）分析和整理：以 专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 （3）病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。（4）文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。,主要过程,患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓
6、名、与患者关系、联系电话等）。,一般资料,对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。,主诉,1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。,现病史,3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面。 4、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点，医生诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作/缓解形式等,现病史,
