1、美国鸟牌（雷鸟型涡轮式）呼吸机使用介绍,2004.2,机械通气的适应证,禁忌证,1.低血容量性休克，在血容量未补足前，避免应用。2.严重肺大疱和未经引流的气胸。3.肺组织无功能。4.大咯血，在气道未通畅前。5.心肌梗死。6.支气管胸膜瘘。,开机步骤 插电源接氧气瓶开氧气调节氧气减压表（0.35-0.4Mpa)开稳压器开呼吸机主机开湿化器调节呼吸机参数用于病人 *湿化器用水只能用注射用水或无菌蒸馏水。 *需定时更换湿化纸。,操作步骤,A/C (Assist Control) 辅助/控制通气SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)
2、同步间歇指令通气CPAP持续气道正压通气,呼吸模式面板,Low Pressure低压报警 High Pressure高压报警 Low Minute Volume低分钟通气量,报警面板,PEEP/CPAPPressure Support压力支持 %O2氧浓度 Sign叹气,参数设置面板,Tidal Volume潮气量 Breath Rate呼吸频率Peak Flow送气速度 Sensitivity灵敏度,其他设置面板,Pressure Control 压力控制Inspiratory Time 吸气末屏气时间Manual Breath 手动呼吸,1.A/C (Assist Control)辅助/控
3、制通气,呼吸模式,.AV(Assisted Ventilation)辅助通气 是在患者吸气用力时提供通气辅助，即当患者开始自主吸气时，依靠气道压的降低来触发(压力触发)，触发后通气机即按预设潮气量(或吸气压力)，频率，吸气和呼气时间将气体传给患者。,.CV(Controlled Ventilation)控制通气 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。 即患者的呼吸方式(呼吸频率，潮气量等)完全由通气机来控制。 包括容积控制通气(VCV)和压力控制通气(PCV) 。,a.容积控制通气（volume controlled ventilation, VCV） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼
4、比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。 应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,b.压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以
5、维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,.A/C (Assist Control)辅助/控制通气 是将AV和 CV的特点结合应用。 A/C模式是目前临床上最常用的通气模式之一。患者依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气，如果患者无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，通气机即以预设频率
6、取代和传送潮气量。结果，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。,无自主呼吸为控制通气（C）；自主呼吸触发时，为辅助通气（A） 特点：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗。,2.SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation)同步间歇指令通气 指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率.流速.流量.容量.吸呼比等），给予病人指令性呼吸。,病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的频率.流速.流量.容量.吸呼比等不受呼吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。 应用SIMV时，呼吸机的供气由病人的自主触发。,SIMV应用指征：
7、主要用于脱机前的训练和过渡，但并非所有脱机的病人均要经过SIMV阶段，这主要取决于脱机的难易程度。 也用于一般的常规通气，如部分呼吸情况相对平稳或正常情况下。在此情况下，多与PSV(Pressure Support Ventilation压力支持通气)同时使用(SIMV+PSV)。以避免或加重呼吸肌疲劳。 在很多情况下，SIMV可作为长期通气支持疗法的标准技术。,SIMV应用时注意事项： 低呼吸频率的SIMV不宜应用时间过长，必要时应加用PSV，以避免加重呼吸肌疲劳。 当病人病情变化或不稳定时，要警惕会发生通气不足的可能。因为如病情恶化使自主呼吸突然停止，可能会出现通气不足和缺氧，如不能及时发
8、现和处理，很可能造成病人死亡。,SIMV脱机前准备时，可将SIMV的呼吸次数逐渐减少，直至完全脱机。 一般当指令呼吸次数降至5次/min，病人仍可保持较好氧合状态时，即可考虑脱机。,3.CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压通气 指在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为的施以一定程度的气道内正压(高于大气压)。 主要用于有自主呼吸的病人，也可理解为是自主呼吸状态下的呼气末正压。,CPAP与PEEP区别： CPAP是一种独立的通气模式，可以单独使用。 PEEP (Positive end-expiratory Pressure)呼
9、气末正压通气只是一种特殊的通气功能，必须与一定的通气模式同时使用。,CPAP应用指征： .肺不张 是最常见的手术后并发症，常发生于上腹部和心胸外科手术后。原因包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清，膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受损，过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺挫伤或膈神经损伤等。 经面罩给予CPAP，压力0.741.47kPa(7.515cmH2O),可有效预防和治疗术后肺不张 。,.作为撤机技术应用： 在机械通气向自主呼吸过渡期间，可交替使用CPAP和控制或辅助通气模式，逐渐增加CPAP条件下自主呼吸时间，逐渐降低CPAP水平，最后过渡 到完全自主呼吸。一般当CPAP减至0.2940.
10、49kPa（35cmH2O）以下，患者能较长时间维持理想血气而无呼吸困难时，即提示可撤机。,.治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症(OSAS).增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合.治疗支气管哮喘,选择呼吸模式时应考虑以下3个问题： .为患者提供多大的呼吸功？ 完全通气支持容量控制通气和压力控制通气 CV。 部分通气支持SIMV PSV。,选择呼吸模式,选择完全或部分通气支持的依据是患者的疾病，病情和自主呼吸能力： a.如果患者的呼吸中枢严重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰竭，那么给予控制通气，提供全部呼吸功以代表替呼吸机的工作是必要的。,b.但在患者呼吸肌疲劳有了恢复，已具备部分自主呼吸能力时，
11、就应及时改用部分通气支持。,.需要多高的气道正压？ 呼气末正压(PEEP)是1969年Ashbangh提出，并应用于ARDS等，取得较好效果，此后迅速推广，如今在临床广泛应用。 PEEP最常应用于以ARDS为代表的型呼吸衰竭。以高碳酸血症为特征的 型呼吸衰竭一般不用。,当常规通气和低浓度给氧不能纠正严重低氧血症，而增加给氧浓度又有氧中毒的危险时，可应用PEEP。先给0.5kPa,以后酌情每次增加0.3-0.5kPa。 当PEEP增至2.5kPa尚不能纠正PaO2达安全水平时，可考虑选用CPAP.,.如何减少或避免气压伤等并发症？ 气压伤是机械通气最重要，可能致命的并发症包括气胸，纵隔气肿，皮下
12、气肿和系统性气体栓塞。,气压伤的发生 与气道峰压相关，气道峰压低于2.45kPa(25cmH2O),气压伤罕有发生。高于3.92 kPa(40cmH2O),发生明显增加。 在常规通气和加用PEEP时，如气道峰压过高，采用限制潮气量，最大程度允许自主呼吸，采用SIMV模式等降低气道峰压。,综上总结选择呼吸模式： 无自主呼吸者可给控制通气(CV)。 有自主呼吸时可改同步间歇指令通气(SIMV)。 SIMV + PSV是常用的通气模式，也用于撤机过程。,1.成年病人应用机械通气的血气指标： PH0.5)6.78.0kPa(50-60mmHg),血气分析与机械通气,2.血气分析时机： 在建立机械通气前
13、常规动脉血气分析。 建立机械通气后20-30分钟，达到气体交换新的动态平衡后进行血气分析，根据结果调节通气机参数。 病人病情稳定后，可延长分析时间，如1-2次/天。,3.根据血气结果调节通气机参数:根据PaO2调节给氧浓度(FiO2)和加用PEEP水平,当PaO28.0kPa时，适当减低吸氧浓度。 当PaO26.0Kpa,Ph40-45cmH2O)和平台压(35cmH2O)可引起通气机相关损伤。为避免，在此时，为维持吸气平台压不超过35cmH2O,PH不低于7.25，允许PaCO2逐渐升高，即“许可高碳酸血症(permissive hypercapnia) 策略”。,机械通气各项参数设置,现代
14、呼吸机一般包括8个参数： VT(潮气量)、VE（分钟通气量）、f（呼吸频率）、 FiO2（氧浓度） 、Ti（吸气时间）、TE（呼吸机潮气量） 、I/E（吸呼比）、P（气道压）。各类型呼吸机的设计是设计调节其中3个基本参数，其他参数则可随之变化。 如定容型：VT 、f、 FiO2 。,各种呼吸模式参数的调定,控制通气CMVFiO2,VT, R,I/E.压力控制通气PCVFiO2,压力控制水平，R,I/E。 辅助控制通气A/CFiO2，VT, R,I/E ，触发灵敏度。同步间歇通气SIMVFiO2,VT, R,I/E，触发灵敏度。 压力支持通气PSVFiO2、触发灵敏度和压力支持水平。,推荐基础设
15、置,潮气量TV ： 8-15ml/kg或10ml/kg呼吸频率：12-15次/min送气速度：多在40-80L/min灵敏度：一般置于12L/minPEEP/CPAP：如需要，从低水平(5cmH2O)开始，逐渐上调压力支持通气：如需要，开始以1012cmH2O为宜,氧浓度O2 %： 40%-50%最佳吸气末屏气时间：不超过吸气时间的15%叹气：on,潮气量 Tidal Volume ( ml) 正常人TV水平为8-15ml/kg。临床为简便操作，便于记忆，一般先按10ml/kg设置。以后根据血气调整。 TV设置与呼吸频率有一定关系，如呼吸频率较高所设置的TV应适当降低，反之亦然。,呼吸频率Br
16、eath Rate ( bpm )1.根据病人自主呼吸频率设置： 若病人的自主呼吸频率基本正常(16-24次/min)或明显减弱，甚至已经停止，一般按正常人的呼吸频率(16-20次/min)进行设置。,目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原则。一般应尽可能地将呼吸频率设置在12-15次/min。 若病人的自主呼吸频率明显增快(28次/min),初始呼吸频率不易过低，否则会人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。2.根据不同疾病的病理生理特点：,送气速度Peak Flow ( Lpm) 送气速度即吸气流速，与吸/呼比互相关联，互相调节。 吸气流速愈快，吸气时间愈短，在呼气时间不变
17、的前提下，则吸/呼比缩小。 临床应用多在40-80L/min,有认为最好设置在60L/min。,吸/呼时间比的设置 吸/呼时间比是重要的机械通气参数，指吸，呼气时间各占呼吸周期的比例。 呼吸功能基本正常者，多选择1:1.5-2的吸/呼时间比。,以缺氧为主的病人，如循环功能允许，可选择吸气时间适当长的吸/呼时间比。 以二氧化碳潴留为主的病人，可选择呼气时间稍长的吸/呼时间比。,吸/呼时间比的设置方法： 通过调节吸气流速，即先将呼吸频率和潮气量设置固定，然后调节流速，从显示屏幕上直接显示。 需要根据呼吸频率和潮气量的变化经常调整吸气流速。以保证吸/呼时间比不变。,灵敏度Sensitivity (
18、Lpm) 分为压力和流速触发两种。此机型为流速触发。 触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于12L/min。,PEEP/CPAP(cmH2O) 初使用呼吸机时，一般不主张立即应用或设置PEEP。应用指征：ARDS,重症哮喘，肺水肿，COPD呼吸衰竭，如果常规通气PaO2仍不能达理想水平，可考虑使用PEEP。,目前推荐“最佳PEEP(best PEEP)”的概念： (1)最佳氧合状态； (2)最大氧运输量(DO2)； (3)最好顺应性； (4)最低肺血管阻力； (5)最低Q S/Q T； 达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平(
19、5cmH2O)开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,.压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）(cmH2O ) 是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气。 (1)应用： 有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与SIMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。,(2)特点： 属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练； 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足； 压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。,(3)调节参数： 用好PSV，需仔细调节参数：灵敏度和压力支持水平
20、。 SIMV + PSV 联合应用时，即使出现呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持 PSV开始以1012cmH2O为宜，根据潮气量情况调整,氧浓度O2 % 初用呼吸机时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高浓度的FiO2(60%)。甚至达100%。但时间应在30min-1h内。 随着低氧血症的纠正，再将FiO2逐渐降至60%的相对安全的水平。,低氧血症未能完全纠正的病人，需应用PEEP等方法。 病情平稳的病人，以将FiO2设置在40%-50%最佳。否则应尽可能60%水平。 总之，原则是能使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。,叹气Sign (on off) 即深吸气功能，相当于正常
21、人的呵欠。其目的在于使那些易于陷闭肺底部的肺泡定时膨胀，改善这些部位的气体交换，防止肺不张。 设置一般是每50-100次呼吸周期中有1-3次相当于1.5-2倍于潮气量的深吸气。本机是自动设置。,9.压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） 预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 应用：通气功能差，气道压较高的患者 。,10.吸气末屏气时间(Inspiratory Time) 在吸气末呼气前0.33秒机器不再供气，肺内气体可发生再分布，使不易扩张肺泡充气、
22、气道压从峰值有所下降形成一个平台压。方法：不超过吸气时间的15%。计算：若20次/分，平均3秒1次呼吸15%=屏气时间设置为0.45秒。若16次/分，平均3.75秒1次呼吸15%=屏气时间设置为0.56秒。,接上机后，若使用得当，患者肤色转红，HR减慢，有规律，BP趋稳定，正常，尿量，神志不清患者意识转清，烦躁不安安静，胸廓动度均匀，血气PO2，pco2。 上机过程出现烦躁不安，呼吸促，出冷汗，HR、BP等需检查呼吸机参数及病人气道情况。,呼吸检测数据,VE 分钟通气量(L)mVte 机械呼吸潮气量 ( ml)PIP 吸气峰压(cmH2O)(应控制40-45cmH2O)MAP 平均气道压(cm
23、H2O)PEEP 呼吸末正压(cmH2O)f 呼吸频率( bpm )I:E 吸呼比Ti 吸气时间(sec)SVE 自主呼吸分钟通气量(L)mVE 机械呼吸分钟通气量(L),Inspiratory Hold 通过按住Inspiratory Hold可显示Paw实时气道压(cmH2O) Palvd 平台压(cmH2O) -(应控制-20cmh2O，VT5mL/kg，静态MV60mmHg,撤机方法： 脱机的难易程度主要取决于两个因素 1、病人原先的肺功能状况 2、原发病对肺功能的损害程度及是否有肺部并发症的影响,SIMV：逐渐减少指令通气的次数，其血气分析到达脱机指标即可。PSV：逐渐降低PS水平，
24、能持续应用48小时而氧合正常。,间歇停机法： 开始以停机15分30分试验，然后根据血气指标即临床情况（呼吸及心律等），逐渐延长脱机时间。先从白天开始半小时，1小时，2小时，3小时，12小时，这样渐延长脱机时间以至全天脱机。拨管,呼吸机治疗期间的监测,1、意识状态及基本生命体征：2、呼吸方面：频率、幅度、人机协调、人工气道（位置、通畅）分泌物量、颜色、粘稠度 3、循环：心律，脉搏、血压、末梢循环（皮肤颜色，湿度，弹性）4、肾：尿量，比重。,一些特别紧急需立即处理的情况,1.张力性气胸： 突发严重的呼吸困难，进行性低氧血症，患者极度烦躁、气道压力显著升高、胸廓不对称、患侧显著膨隆、叩诊成鼓音。仔细
25、看有气管移位。 胸腔穿刺是快速确诊的重要依据。 处理原则：快速有效安全 迅速在床旁用粗针排气。 然后慢慢 进行正规闭式引流。,2.急性主气道梗阻：原因： a.人工气道梗阻：痰堵塞、气囊脱套、导管打折/咬扁等 b.主气管痰栓、血/痰阻塞等临床表现： 突发呼吸困难、进行性紫绀伴极度烦躁。显著气道压增高，呼吸机无法进行通气或安全阀开放。吸气是有严重三凹表现，听诊无呼吸音。,处理： 1.脱离呼吸机，简易呼吸器或麻醉机辅助，同时判断气道压力情况。 2.试行插入吸痰管，注意吸痰管受阻部位、深度以判断为导管内、或是气道内阻塞。 3.如为导管内阻塞，立即拔除人工气道。更换导管。 3.1.加压面罩通气，观察气道
26、阻力及胸廓起伏情况，然后重新建立人工气道。,4.气道内阻塞或以上处理后无效。 4.1.用力向上挤压患者腹部看看能否将堵塞的东东挤出 4.2.不行，就看缺氧程度严重与否。a.尚能有部分通气，缺氧不重急诊纤支镜b.缺氧严重、伴进行性心跳下降立即于气道内注入NS1015ml，手工加压通气冲洗可VT、F大些，目的使痰痂松动或进入较小的气道，提供部分通气，避免心跳停止然后病情有所缓解纤支镜,3.急性肺不张 PaO2下降，气道高压报警，一侧呼吸音下降，胸廓不对称。 原因：痰液堵塞，气管插管位置下移。 判断：双肺对比听诊。胸片。 解决方法：调整气管插管的深度，拍背吸痰，呼吸球囊鼓肺，纤维支气管镜吸痰。,4.
27、呼吸机类似电脑“死机” 患者突然出现烦躁不安，呼吸费力、对抗，胸廓起伏大，气道压力显著升高，高压报警，PEEP显示也是增高。 呼吸机其他参数均正常，患者皮氧也维持99，把呼吸机接简易呼吸气囊，见气囊无起伏，判断呼吸机根本没有送气。 处理：予重新启动后一切恢复正常。,5.患者出现不能解释的烦躁不安。 血气尚可，胸片无肺不张，但气管插管位置过深（可能顶住气管隆突），退出到正确位置后即缓解。,综上处理步骤： a 危急情况出现时首先看看呼吸机是否正常工作。 b 原因不明时，先脱离呼吸机，用简易呼吸囊加压给氧。手工辅助通气。 c 如果手工OK，那就检查机器、管道。,Low Pressure低压报警：气道
28、压下限 通气回路脱接； 气管导管套囊破裂或充气不足 迅速接好脱接管道；套囊适量充气或更换导管,呼吸机使用中常见报警意义及处理,High Pressure高压报警 ：气道压上限 呼吸道分泌物增加； 通气回路、气管导管曲折； 胸肺顺应性降低； 人机对抗； 叹息通气时。 无菌吸痰；调整导管位置；调整报警上限；药物对症处理。,Low Minute Volume低分钟通气量低限 气道漏气； 机械辅助通气不足 自主呼吸减弱对因处理；增加机械通气量；增加机械通气量或兴奋呼吸,人工气道的管理,1.吸入气体的加温加湿问题.气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用 加温加湿器予以补偿。要
29、求吸入气体温度在3236，相对湿度100%，24小时湿化液量至少250ml。2.吸痰. 每次吸痰前后予高浓度氧（FiO270%）吸入2分钟，吸痰时间小于15秒，吸痰中应注意防止交叉感染。3.雾化吸入.通过文丘里效应将药物水溶液雾化成510m微滴送入气道后在局部发挥药物作用。常用药物有扩支药(2受体兴奋剂、糖皮质激素等)，有时使用氨基糖甙类等抗生素。,4.气管内滴液.通常用于稀释、化解痰液。多用NS。每1/21小时一次缓慢注放气管深部，3ml/每次。5.气囊充放气气管粘膜下毛细血管内压约为25mmHg，为避免粘膜缺血坏死，气囊内压须25mmHg(在保证气管导管与气管间间隙基本不漏气的前提下，尽可
30、能降低充气压力)；每4小时将气囊放气5分钟（放气前务须吸净气囊上坠积物）。,要理解CMV，AMV，IMV，SIMV，PCV，PSV等基本概念就要守在床前。同时观察呼吸机、病人和监护仪，三位一体缺一不可。 呼吸机是看各项参数，特别观察压力表，频率，潮气量。,呼吸机学习的方法,病人是观察其对呼吸机打气的反应，如其肢体活动、面部表情、胸廓活动情况.，如起伏程度、频率、是否对称、起伏情况与呼吸机打气的联系等，注意呼吸机报警时病人的情况（病人是烦躁了？咳嗽了？活动了？痰多了？漏气了？），以后你对呼吸机报警就心中有数。 呼吸机很多细节要在值班时慢慢学到，比如如何应付各种报警、如何调节各种参数时病人接受 。 即学习-实践-总结,。,
