1、 第三章 飛航安全的理論、觀點與文化3-1. 航空科技的膚色3-2. 飛航安全理論3-3. 飛安理論中的西方觀點3-4. 飛安與文化3-1. 航空科技的膚色飛機是西方人發明的， 100多年來，從科學理論、設計、製造、維修、使用、操作、規劃、法規 、管制 等等，每一個跟航空相關的領域，均為西方人所設計、規定、與主導。航空領域的官方語言是英語。西方人的信仰、認知、想法、與態度，早就已經滲透到航空科技的每一個角落。而且，在這一百多年當中，其它文明的貢獻與影響，幾乎不存在。航空科技的每一部份，都是西方文明所孕育 。 航空科技就是一個典型的西方科技 。航空科技系統的西方特色：1.科學：邏輯 實證 懷疑精
2、神的制度化2.精確：安全裕度小3.程序：面對複雜的飛航環境，標準作業程序，是航空界到目前為止，所找到的最佳的答案。標準作業程序，是在複雜的環境中，根據已有的知識與經驗，以有條理、有步驟的方式，安全有效地完成一件工作的一套程序。 4.合作：航空體系是一個既龐大又複雜的系統，需要眾人共同合作，才能正常運作 。不同專業人員之間的協調合作，已經是航空領域內的基本信念。5.傳承：面對真相 + 誠實記錄目標 ： 知識與經驗的傳承與累積航空科技確實是有膚色的，而且 它絕對不是黃色。3-2. 飛航安全理論理論：解釋架構行為指導飛安理論 ： 指的是有系統、符合邏輯的解釋架構，能夠將飛航安全的組成、或是航空事故的
3、來龍去脈，清楚說明的解釋架構，並能夠指導相關之技術、管理、工具的建立。骨牌理論 (domino theory)、 Industrial Accident Preventionby H. W. Heinrich, 1931、 西方討論工業安全的第一本書、 保險公司工作了 35 年 ，調查 75000 件工業傷害的案例， 鑑定事故發生原因的，以釐清責任的歸屬 。、 Heinrich 發現 ， 意外的發生 ， 是一連串的事件，以符合邏輯的順序，自然地串聯在一起而成 。 、 每一個事件，都是前一個事件的果，也都是下一個事件的因，直到最後意外的發生 。 、 各事件所形成的序列，就 像是排成一列的骨牌，當
4、其中之一的骨牌，因故傾倒時 ， 將會觸發下一個骨牌倒下 ，然後依序再觸發下一個骨牌倒下。以此類推，直到最後一張骨牌被推倒為止。 骨牌理論 、 事故是一種不在規劃之內、也不在控制之下所發生的事件。該事件是由於人員、物質、或能量的作用或反作用，並造成人員的傷害、或物資的損失。、 事故的發生，必然來自於人員的錯誤、或機件、器材的失效，所造成的結果。、 人員的錯誤、或機件、器材的失效，又必然是來自於人員的瑕疵。、 人員的暇疵，則是來自於先天的遺傳，或者是後天環境的影響。 Heinrich 的骨牌理論事故的進行每一片骨牌代表一類因素：1. 遺傳與環境因素 (文化 )先天的內在因素、與後天的外在因素。如錯誤的認知、不當的工作態度、教育訓練不足、管理失當等；2. 潛在的人員瑕疵 (心理 )受到來自於上述之各種先天遺傳、與後天環境因素的影響，所造成的各式潛在的人員瑕疵；
