1、使用无创呼吸机患者护理查房,主查人 XXX（护师 N2级）,2016年05月18日,目录,患者基本情况,患者覃XX，女，63岁，EICU 3床，住院号4000000。主管医生：XXXXX 责任护士：XXX。,诊断,1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期并肺部感染，慢性肺源性心脏病，肺心功能失代偿期2、支气管扩张3、呼吸衰竭,病史,患者因“反复咳嗽气促10年，复发加重1月”于2016年5月16日01时11分急诊入院。家属代诉入院1个月前患者受凉后出现陈发性咳嗽，咳少量黄白色粘痰，气促明显，伴双下肢浮肿，不能平卧，病后于港北区人民医院住院治疗，病情未见好转，今日气促明显加重，口唇发绀，家属急送来我院就诊，
2、于急诊查指脉氧70%，R达40次/分，急诊拟“肺心病，呼吸衰竭”收住EICU。既往有多年“支气管扩张，肺心病”病史。入院查体：T 36.2 P 110次/min R 35次/min BP 135/77mmHg SPO2 80%，神志清，精神萎靡，被迫半坐卧位，急性重病容，消瘦，口唇稍紫绀，颈静脉怒张。呼吸急促，桶装胸，两肺可闻及干湿啰音。双下肢凹陷性浮肿。,辅助检查,血常规：白细胞：15.3109/L；生化全套：钠:134.2mmol/L;氯:87.3mmol/L;*葡萄糖:8.35mmol/L;*尿酸:438mol/L;碳酸氢:33.8mmol/L;载脂蛋白B:0.53g/L;超敏C反应蛋白
3、:16.71mg/L;*乳酸脱氢酶:262U/L;-羟丁酸脱氢酶:235U/L;*-谷氨酰转肽酶:33U/L;肌钙蛋白I:阴性;血凝四项：凝血酶原时间(PT):15.1;凝血酶原时间INR):1.4;抗凝血酶活性:59.5%;蛋白C活性:56.9%;2纤溶酶抑制物活性:121.0%;,辅助检查,首次血气分析（05-16 01:38）：PH：7.31； PCO2：81.6mmHg；PO2：97mmHg；BE：15mmol/L; SO2:96%。心电图提示：窦性心动过速、ST段改变。超声提示：左侧胸腔少量积液。胸片：两肺感染，两侧胸膜炎。,治疗与护理,入院后予无创呼吸机辅助呼吸、监测生命征、西地兰
4、强心、托拉塞米利尿、氢化可的松平喘、哌拉西林左氧氟沙星联合抗感染治疗，留置尿管、右颈内静脉置管。面罩无创机械辅助通气，S/T模式，IPAP 12cmH2O，EPAP 6cmH2O，FiO2:60%。经治疗2天后，现患者病情明显好转，情绪稳定，仍有陈发性咳嗽，咳少量黄白色粘痰。无发热、无诉胸闷、气促，无恶心、呕吐。血气分析示： pH740，氧分压 105 mmHg、二氧化碳分压90mmHg。 T 36.2 P 78次/min R 30次/min BP 128/67mmHg SPO2 98%，,讨论解决的主要问题,使用无创呼吸机患者的护理措施有哪些？,无创机械通气相关知识,定义无创机械通气（non
5、invasive ventilation）：是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气。无创通气与常规机械通气的根本区别：呼吸机与病人的连接方式不同。 -无创通气：通过口/鼻罩与病人连接 -常规机械通气：建立人工气道,无创机械通气相关知识,无创正压通气的优点和缺点由于无创通气不需要建立人工气道，因此：优点：插管引起的并发症少病人容易接受上机和停机的可调整余地比较大 缺点:无法提供有效的气道管理不能确保高标准的精确的通气支持水平,无创通气的适应证急慢性呼吸衰竭Pco245mmHgPH7.呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反响呼吸清醒，有自主呼吸限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨
6、起头痛，白天嗜睡,无创通气的适应证ARDS早期SARS心源性水肿呼吸睡眠暂停肺间质纤维化,无创呼吸通气的禁忌症绝对禁忌： 心跳呼吸暂停 自主呼吸微弱、昏迷; 误吸可能性高 合并其他器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作。(要具体情况而定),相对禁忌： 气道分泌物多|排痰障碍 严重感染极度紧张 严重的低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒PH7.20 近期上腹部手术后严重肥胖未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气囊上气道机械性阻塞 严重的肺大疱未经治疗的鼻出血 未经气道通畅的大嗑血急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘鼓膜穿孔,基本呼吸模式S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）T：时间控制模式（呼吸机
7、按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式）CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力,常用模式S/T 模式：当患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在 T 模式CAPA模式：无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，为病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张,使用中的常见问题,1.不耐受2.同步差3.口咽干燥4.面罩压伤5.恐惧6.胃胀气7.误吸8.排痰障碍9.睡眠性上
8、气道阻塞,讨论解决的主要问题,使用无创呼吸机患者的护理措施有哪些？,常见问题及解决方法(一):不耐受,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高 的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气多喝水（2500-3000）使用加温湿化器,常见问题及解决方法(四):面罩
9、压伤,选择合适的面罩在鼻梁，鼻翼放纱布垫或者压疮敷贴可以减轻压力,同样可以减轻漏气,常见问题及解决方法(五):恐惧,做好病人及家属的思想工作，向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的、重要性，使用的正确方法初带面罩时，医护人员要站在床旁，指导安慰,常见问题及解决方法(六):胃胀气,尽量用鼻呼吸，少说话促胃动力的药胃肠减压,常见问题及解决方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,定时翻身拍背鼓励患者咳嗽痰液粘稠时雾化必要时吸痰,常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应
10、用较高的EPAP,观察与护理,1、密切观察病情变化 评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人的异常状况。,观察与护理,2、使用无创机械通气的护理措施有效沟通 消除病人的恐惧感，保证在无创通气正常进行。做好宣教：A.介绍无创正压通气的原理，示范无创通气时患者的呼吸动作；B.指导患者使用无创呼吸机期间尽量减少说话，使用鼻子呼吸，避免气体进入胃内引起胃胀气及口腔干燥；C. 指导患者使用无创呼吸机期间尽量闭眼休息，预防气体吹到眼睛引起，眼结膜干燥，同时休息亦可降低机体氧耗，促进机体恢复。初始阶段，
11、 询问患者的感受；陪伴在身边， 以消除患者的恐惧心理。,观察与护理,选择合适的面罩 患者体型适中， 选择多功能机械通气面罩 ZSMZA 型， 面罩与患者面部软性吻合好， 三带固定。予安普贴粘贴在额头、鼻梁、鼻翼两侧、脸颊等，保护受压皮肤，预防面部压伤。密切观察病情变化 观察病人的生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，呼吸机监测参数:潮气量、 漏气量、 气道压等，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现，及时调整呼吸机模式和参数。,观察与护理,气道管理， 有效清除痰液 a.使用呼吸机湿化罐加温湿化， 及时添加湿化液。b.使用消炎祛痰药物，如氨溴索、美平等；c. 教会病人在紧急情况下（如：呕吐、吐痰等）如何摘除及使用面罩，每2小时翻身拍背，并指导患者有效咳嗽，促进分泌物排出。预防吸入性肺部感染。床头抬高30-45，使用肠内营养期间，密切观察胃残留量，防止返流误吸。,感谢您的聆听,
