1、小儿疼痛管理,一、疼痛定义,疼痛是小儿常见的临床症状之一，是一种极不愉快的感受和情绪体验，且伴有一系列生理变化及心理行为反应。持续的疼痛会造成患儿生理和心理上的伤害。疼痛是多种疾病都可以出现的诸多症状， 也是病人就诊的重要原因和最多的主诉,北美护理诊断协会（NANDA）1978年对疼痛(pain)所下的定义是：“个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受”。,美国疼痛学会指出导致不愿意治疗小儿疼痛的五条错误观念,主观认为小儿不会感觉疼痛或比成人遭受轻得多的疼痛缺乏常规的小儿疼痛评估缺乏有关最新的小儿镇痛的方式和正确剂量方面的知识担心镇痛药引起呼吸抑制或其他副作用认为小儿镇痛会花费过多的时间与精力,
2、二、疼痛的治疗及护理现状,不能做到规范化疼痛处理的障碍在于： 医学院的学生、护士、研究生等教育不够 政府医疗健康保健政策倾向其他领域问题 资源不足 对健康保健存在道德和文化的差异,积极的预防和控制疼痛是儿科护士的重要职责之一。,在全国迄今为止，还没有一所完善的专门研究疼痛的医院,三、小儿疼痛的评估,1，评估方法： 自我评估法 行为评估 生理评估,自我评估,自我评估是一种最佳的疼痛评估方式，可用于3 岁以上的儿童可能需要家长代替护士询问患儿，使问话在信任的环境中完成,2，评估内容,小儿对疼痛感受的差异性较大，受影响因素较多，且对疼痛的描述方法也不尽相同，因此，护士应以整体的观点看待患儿的疼痛，从
3、生理、心理等多方面对患儿进行综合评估。 病因病程程度性质形式部位,疼痛的病程及程度分类,疼痛的病程分类： 急性疼痛 慢性疼痛 短暂性疼痛疼痛的程度分类： 微痛、轻痛 甚痛、剧痛,疼痛的性质及形式分类,疼痛性质分类： 钝痛 酸痛 胀痛 锐痛 刺痛 绞痛 灼痛 闷痛 切割痛疼痛形式的分类： 钻顶样痛 暴裂样痛 跳动样痛 撕裂样痛 牵拉样痛 压轧样痛,婴儿,语言表达 哭,行为反应 对刺激的反应减退，表情痛苦，间断的睡眠，易激惹，不安宁,幼儿 1-3岁,语言表达 哭闹，尖叫，不能描述疼痛的强度及类型,行为反应 退缩，全身抵抗，有攻击行为，间断的睡眠,学龄前小儿 3-6岁,语言表达 能够确认疼痛的位置及
4、强度，否认疼痛，或认为疼痛比其他人明显,行为反应 身体反抗活跃，有攻击的行为，当受伤害时，用身体或语言进行攻击，挫折感,学龄儿 7-9岁,语言表达 能描述疼痛强度及位置并陈述其生理特点,行为反应 消极抵抗，紧握拳，控制自己，感情退化，乞求,学龄儿 10-12岁,语言表达 能更有特点地描述疼痛，能描述心里痛苦,行为反应 为了表现勇敢而假装舒适，或表现得紧张及焦虑,青少年 13-18岁,语言表达 因获得经验而对疼痛描述得更成熟,行为反应 用社会所接受的方式来表现疼痛，行为有控制,4，疼痛评估工具的选择,疼痛强度的测量及评价方法,无痛； 轻微疼痛； 中等度疼痛： 剧烈疼痛 无法忍受的疼痛 适用于3岁
5、的小儿,四点/五点口述分级评分法(VRS4/5),用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,无痛,最痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,10,0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,数字分级法(NRS) （适用于7岁的小儿）,6 种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度 适用于312岁小儿,WongBanker 面部表情量表法,新生儿疼痛评估量表（NIPS）,观察婴儿面部表情，哭的性质，呼吸模式，四肢的姿势和清醒状态适用于出生6周以内的婴儿,新生儿疼痛评分（NIPS）,放松：0分面部扭曲：1分,不哭
6、：0分面部扭曲：1分大声哭闹：2分.,自如：0分呼吸方式改变：1分,哭闹,呼吸方式,面部表情,新生儿疼痛评分（NIPS）,自然状态：0分放松：0分屈曲：1分伸展：1分,自然状态：0分放松：0分屈曲：1分伸展：1分.,睡眠：0分觉醒：0分烦躁：1分,下肢动作,觉醒状态,上肢动作,新生儿疼痛评分（NIPS）,上述6项评分的总和：最低分：0分最高分：7分 如患儿病情较重以致反应太弱或接受镇静治疗时，可能获得假象评分。,北美住院儿童疼痛评估量表（CHEOPS）,观护士评估时常选择行为中的哭闹、惊叫、易受刺激、面部表情、言语表达、躯干运动、触摸伤口的企图、下肢运动等6项加以评估。主要用于儿童疼痛程度的评
7、估。适用于1-7岁术后患儿,Eland颜色工具 适用于4-9岁患儿,患儿选择一种颜色来表示最疼，再选择另一种颜色表示较轻一点的疼痛，共选择四种颜色表示不同程度的疼痛，然后让患儿选择一种颜色来表明自己疼痛的水平,疼痛问卷表(pain questionnaires) 疼痛问卷表是基于多种原因而设计的对疼痛进行多 向性评价的方法。 例如：11 个感觉痛(跳痛、针刺样痛、刀割样痛、刺骨样痛、痉挛痛、咬痛、烧灼痛、剧烈痛、触痛、痛苦的痛、撕裂样痛)和4 个情感类别(疲劳、厌倦、恐惧、痛苦的折磨),四、小儿疼痛的护理,（一）疼痛处理原则,A 询问及评估（ask and assess）B 相信（believ
8、e）C 选择 (choose) 选择合适的疼痛控制方法D 给与 (delieve) 及时给与减轻疼痛的方法E 鼓舞及促进（empower and enable）,(二)药物性干预,1、遵医嘱给止痛药，根据患儿的体重计算计量2、监测患儿的生命体征及阿片类药物的反应，如呼吸抑制，观察止痛药的其他副作用，如镇静、恶心、呕吐、瘙痒、便秘等3、经常评估患儿的疼痛水平，判断止痛药是否有效,简单的镇痛方法,表面麻醉丙胺卡因和利多卡因混合液（EMLA乳膏）药效持续6090min，这些药物用于动静脉穿刺、腰穿、骨穿的穿刺点，植皮时的取皮部位，以及取下包皮部位粘贴很紧的敷料或包皮环切后止痛，减少镇静镇痛药的使用。
9、利多卡因乳膏 ：可以用于包皮环切部位，在骶麻或阴茎神经阻滞作用消失后继续镇痛加去甲肾上腺素的布比卡因可用于浸泡开放的伤口镇痛，伤口边缘可以注射局麻药进行浸润麻醉。 静脉滴注 镇痛泵的运用,（三）、非药物性干预,1、父母参与2、转移注意力 3、皮肤刺激 4、 放松疗法5、 电子止痛6、 冷热敷,心理干预,术前教育 告之操作过程，如腰穿，应告诉患儿穿刺针进入皮肤时可有“捏挤样”痛感。注意术前教育告诉患儿什么及多少应根据患儿认知能力、焦虑评分和患儿对疼痛的态度而定。系统化脱敏方法 关键是寻找到能够代替伤害刺激的类刺激激励疗法 对儿童勇于面对疼痛挑战的勇气或行为给予一定的奖励注意力分散疗法 如吹泡泡、玩最喜欢的玩具、看录像、听音乐、变魔术、实施催眠术等深呼吸、肌肉放松训练,美国疼痛学会和美国儿科学会推荐的七点建议：,1、多了解有小儿疼痛和镇痛原则、技术方面的知识；2、提供一个减少不愉快刺激的操作的平和安静环境；3、应用恰当的疼痛评估工具和技术；4、预测可能遭受的疼痛经历，干预以及相应的监测；5、尽可能地利用多模式途径（药理学、认知、行为和物理）进行镇痛；6、小儿的家庭和医疗人员共同参与；7、提倡确保有效应用富有同情心和足够的小儿镇痛,医院必须保证护士有足够的受教育机会, 使护士能不断地更新知识, 学习疼痛的评估方法, 确保疼痛的评估准确、客观。,谢谢！,
