1、慢性肾衰竭病人的护理,肾内、内分泌科 赵龙英,学习目标,学习重点：慢性肾衰竭的概念、临床分期及特点；慢性肾衰竭病人的身体状况；饮食护理和病情观察内容。学习难点：辅助检查；治疗要点和并发症的识别。,一、概述,慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。,一、概述,慢性肾衰竭分期肾功能不全代偿期：又称肾储备功能减退期。Ccr 80ml / min；Scr 178umol / L；BUN
2、 178umol / L；BUN 9mmol / L；出现临床症状。,肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。,一、概述,慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期：又称尿毒症期。Ccr 445umol / L；BUN 20mmol / L；症状明显。,肾功能极度下降，出现各系统症状。,Ccr 10ml / min尿毒症终末期。,二、病因与发病机制,病因原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。,二、病因与发病机制,特别提示,我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。,国外常见病因
3、顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。,二、病因与发病机制-了解,发病机制健存肾单位学说-发生肾小球内“三高”； 矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。,三、临床表现,消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,腹胀、恶心呕吐、腹泻,三、临床表现,血液系统 EPO减少、铁摄入不足、1.贫血（必有症状） 失血、毒素抑制RBC生 成、叶酸蛋白质缺乏。2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。3.白细胞异常：WBC趋化、吞
4、噬和杀菌能力减弱-易感染。,三、临床表现,心血管系统高血压：钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。,三、临床表现,心血管系统心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF常见死亡原因之一。,三、临床表现,心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性，Cap破裂所致。,三、临床表现,心血管系统动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。,CRF主要死亡
5、原因之一。,三、临床表现,神经肌肉系统早、中、晚期表现。,“尿毒症不安腿”（周围神经异常）下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢。,尿毒症脑病（中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,三、临床表现,呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。,三、临床表现,皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,肾病面容,三、临床表现,肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D
6、3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。,少有症状，骨活检可作出早期诊断。,三、临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱脱水与水肿；低Na与高Na +血症；低K与高K血症；低Ca和高Ca血症；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒。,低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱,三、临床表现,感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。,CRF的主要死亡原因之一。,三、临床表现,其他表现体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。,四、实验室及其他检查,尿液少尿1000mld或无尿（晚期
7、）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。,血液Hb80gL，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。,四、实验室及其他检查,肾功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。,B超双肾缩小,五、治疗要点,原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行1、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生（1）限制蛋白饮食：根据GFR作适当调整量：GFR 1020：0.6g/kg.d ; 510：0.4 ; 5：0.3高质量：
8、以动物蛋白为主（60%）必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。（注意速度）,低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化,五、治疗要点,(2）高热量:30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等（3）注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸（4）其他： 钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制 钾：只要尿量1000ml/d，一般无需限钾 给低磷饮食，600mg/d。 饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量1L/d而无水肿则不限水,五、治疗要点,2、控制全身性和/或肾小球内高压力： 首选ACE-3、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症,五、治疗要点,并发
9、症治疗水电解质和酸碱平衡失调：1.维持钙磷平衡：口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。2.维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。脱水：补液（前一日尿量加500ml）。,五、治疗要点,对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：3.维持钾平衡：低钾：口服K盐或含K食物。高钾：限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。4.纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。,五、治疗要点,对症治疗心血管系统：1.高脂血症低脂饮食，药物治疗。2.高血压限盐限水、利尿剂、ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。,五、治疗要点,对症治疗心血管系统：,透析心包穿刺切开引流,限盐限水利尿剂、血管扩张剂
10、洋地黄透析,4.尿毒症性心包炎,3.心力衰竭,五、治疗要点,对症治疗血液系统：贫血：重组人类促红细胞生成素。对症治疗肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺次全切除。对症治疗消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,五、治疗要点,感染应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,六、常用护理诊断,营养失调：低于机体需要量：与消化道功能紊乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当有关。活动无耐力 与营养失调和心功能减退等有关。有感染的危险 与WBC功能降低和透析有关。绝望 与病情危重及预
11、后差有关,七、护理措施,（一）一般护理1休息与活动以休息为主，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定：症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。,七、护理措施,2饮食护理目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，维持氮平衡,增强机体抵抗力，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。原则：给予优质蛋白质、足够热量、高维生素及易消化饮食，尽量少摄入植物蛋白。,七、护理措
12、施,3皮肤及口腔护理指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用3%过氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染。,七、护理措施,（二）病情观察严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。,七、护理措施,用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。应用红细胞生成素时，注意有无头痛
13、、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良反应。,七、护理措施,（四）心理护理护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。,八、健康指导,1疾病知识指导 注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。2生活指导 强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机体的抵抗力。,八、健康指导,3.透析指导：注意保护和计划使用血管，以备用于血透治疗4.心理指导：注意心理调节，保持良好心态，培养积极的应对能力。,
