1、l 千里之堤，溃于蚁穴。l 由此可以想起著名的 “海恩法则 ”，飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯 海恩曾经在航空界提出一个关于飞机安全的法则：每一起严重事故的背后，必然有 29次轻微事故，300起未遂先兆和 1000起事故隐患。1、金陵电厂、金陵电厂 “ 5.1” 电气误操事故电气误操事故2、 5.13大唐甘谷电厂发生一起安全生大唐甘谷电厂发生一起安全生产事故产事故 2人死亡人死亡 7人受伤人受伤3金陵电厂 “5.1”电气误操作事故过程点评4一、工作安排阶段二、操作票生成阶段三、操作票执行阶段将此次事故分为以下三个阶段进行分析5一、工作安排阶段4月 29日电厂运行部通过 OA系统将 关于 6kV
2、61C段母线停电工作安排 下达各值，规定：5月 1日运行白班进行 6kV61C段 母线停电 操作；5月 1日运行中班完成 6kV61C段 母线转检修操作。65月 1日运行白班（乙值）完成了 6kV61C段母线上所有负载转移操作，剩余两项操作未进行（即 “ 备用电源开关 61C02停电 ” 和 “ 6kV61C段母线 PT停电” ） 。运行专工口头通知 ,要求：1.运行中班（甲值）完成 6kV61C段母线由 运行转冷备用 操作，暂不挂接地线；2.5月 2日，运行白班完成 母线转检修 的操作。7电气一次主系统图事故位置 6kV61C段母线 #02启动变#1煤机正在B修中86kV61C段母线接线图6kV61C段母线工作电源进线柜 61C01电源来自 #1高厂变备用电源进线柜 61C02电源来自 #02启动变母线 PT柜61C039暴露的问题l 运行专工口头通知改变了已经批准的工作计划，即将 5月 1日应由运行中班完成 “ 母线转检修 ” 的操作改为 “ 母线转冷备用 ” ，却未作明确的书面要求。105月 1日 16:00运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的口头通知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）担任监护人、李某某（ 巡检B岗 ，死者） 担任操作人 ，执行 “6kV61C段母线由运行转冷备用 ”的操作，同时 要求两人在写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇报 。工作安排阶段（续）
