1、医务科2016年 4月 一、非计划再次手术管理 二、住院时间超过 30天病人管理 三、缩短平均住院日管理 四、病人随访管理 创甲标准要求：4.6.8.3有 “非计划再次手术 ”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（ ）【 C】1.有 “非计划再次手术 ”相关管理制度与流程。2.将控制 “非计划再次手术 ”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把 “非计划再次手术 ”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训。【 B】 符合 “C”，并职能部门对 “非计划再次手术 ”有监测、原因分析、反馈、整改。【 A】 符合 “B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有
2、成效。 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行非计划再次手术 。 原因分为： 1、 医源性因素 ，即手术或特殊诊治 操作 造成严重并发症必须施行再次手术； 2、 非医源性因素 ，即由于 患者 病情发展或出现严重术后并发症需要进行再次手术。 非计划再次手术 是 院科两级质控 重点 。 医务科 负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。 手术室 负责非计划再次手术登记管理工作。各 手术科室 负责各自的非计划再次手术上报、质控评估干预工作。 1、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度，非计划再次手术前应做好患者病情、手术指证及手
3、术分级的全面评估，保证各手术科室实行非计划再次手术由 高级职称医师主刀 。 2、非计划再次手术由手术科室主任或副主任组织全科 讨论 ，必要时请医务科组织专家进行全院 会诊， 讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置方案、记录内容暂放在疑难病例讨论本中。 2、手术科室应及时做好患者及家属的 沟通 工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 3、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。 择期 手术数前 24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准
4、备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处理预案等），由科室主任签字确认； 急诊 手术术前电话报告医务科或院值班，术后 24小时内以书面形式再次报告医务科。 4、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从 疾病的评估 、 术式的选择、围手术期的管理 、 并发症的处理 及 感染控制 等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施。并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次手术的 科室在术后 五 个工作日内 ，必须非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在非计划再次手术上报表上， 一周内 上交医务科备案。 5、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 6、 医务科每半年一次 对全院出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总、反馈，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。 1、各手术科室的非计划再次手术 不得瞒报 和 漏报 ，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院 通报批评 ，相关责任人罚款处分。
