1、冠状动脉造影术的 前世今生,心血管内科 彭杰成 2016-11-10,目 录,介入性心脏病发展简史,1929年，德国维尔纳福斯曼Werner Forssmann(1904-1979) 记录下了人类历史上第一张心导管X线影像。他最终因为“异想天开的荒唐行为”受到传统观念的强烈谴责，被医院解雇转行从事泌尿科工作。,1941年，美国心脏科医生（理查兹和库南德）Dickinson W.Richards和Andre F.Cournand，首次用心导管检查测定右心及肺动脉压和心输出量，用以诊断先天性和风湿性心脏病。他们两人联同Forssmann共同获得了1956年诺贝尔生理学或医学奖。,在领奖时，Fors
2、smann不无 感慨地说“心导管术是打开 未知大门的一把钥匙，但在 这之前的20多年里，没有人 理解我”。纽约时报将Forssmann誉 为超越生活时代的科学家， 是他拉开了人类心脏导管 介入治疗的序幕。,经皮穿刺导管技术(1953年，瑞典Seldinger) 结束了血管造影需要外科医师协助的历史，成为内科医师可独立完成的一种简便安全的操作，并沿用至今。,1958年10月30日，美国克利夫兰医学中心的Mason Sones在给一名瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意中将30ml的造影剂注射入右冠状动脉，出现了意料当中的心跳骤停，但在患者咳嗽几声使造影剂加速排出后很快恢复正常。1964年Sones完
3、成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。,1967年Judkins 、Amplantz等发明了专门用于冠状动脉造影的导管，采用穿刺股动脉进行选择性冠状动脉造影，成为冠心病诊治历史上的里程碑。,1977年9月15日是冠脉介入 史上划时代的一天。Gruentzig用一根球囊导管为38岁Bachmann先生完成了医学史上首例PTCA并取得成功，开创了冠心病介入治疗的新纪元。,2007年68岁的Bachmann在一次庆典中说：“我接受了Gruentzig医师富有想象力的介入手术，谁能想象在30年后的今天，我还能健康地活着?”,1986年，法国的Jacques Puel和Ulrich Sigwart医生
4、实施了经股动脉第l例冠状动脉支架置入术。1987年后更多的冠脉介入器材进入临床，如冠脉内旋磨术、旋切术和血管内超声等。1989年加拿大的Campeau医师首次穿刺桡动脉进行冠状动脉造影。l992年荷兰的Kiemeneij医师报道首例经桡动脉途径PTCA。2002年世界上第一个药物涂层支架（Cypher）诞生，降低了支架术后再狭窄的发生。,我国冠脉介入发展史,早在1951年，著名心脏病专家黄宛、方圻和陈灏珠相继在国内开展右心导管检查；1973年，陈灏珠完成了我国首例选择性冠状动脉造影；1987年阜外心血管病医院在国内率先开展冠心病PTCA治疗。上世纪90年代中后期，我国的冠脉介入治疗技术才进入快
5、速发展阶段，手术量每年以3050%的速度递增，冠心病介入诊疗2015年超过45万例，使用支架约68万个。国产的Firbird（上海火鸟）、Parter(北京乐普)、EXCEL(山东吉威）支架。,今天，冠脉介入治疗已经凭借其创伤小、风险低、康复快等优点，成为与药物治疗、外科手术并驾齐驱的冠心病三大治疗手段之一，为广大冠心病患者带来了福音。,二、冠状动脉的穿刺途径,股动脉路径：最初；出血风险大；患者需绝对卧床24小时；医护人员工作量大；住院时间长；桡动脉路径：最常用。,冠状动脉造影适应症,已知或怀疑冠心病；稳定性心绞痛药物治疗不能控制症状；不稳定性心绞痛及非ST段抬高心肌梗死；ST段抬高心肌梗死直
6、接PCI；心脏瓣膜病患者外科手术术前冠脉病变评价；非心脏手术（无创检查证实为预后不良的高危患者）。,冠状动脉造影禁忌症,未能控制的感染与发热；凝血功能障碍或严重的活动性出血；严重的贫血与电解质紊乱；未控制的高血压与心力衰竭；出血性脑卒中或缺血性脑卒中活动期；严重的肝肾功能不全；不愿CAG检查或不能配合者；对碘造影剂过敏者。,桡动脉解剖及穿刺技巧,导管室及数字减影血管造影机,冠状动脉血管树解剖示意图,造影导管,左冠脉解剖,右冠造影导管的选择,右冠脉解剖,冠状动脉造影结果的分析,血管及病变部位的确定； 狭窄程度的测定； 冠脉病变形态学分类； 冠状动脉血流分级；,左前降支病变,对角支病变,狭窄程度的
7、测定,计算机辅助的定量分析法（QCA）： 以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；目测法： 以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；,计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法,冠状动脉血流（TIMI血流）分级法,TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI 1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影；TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影；TIMI 3
8、级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内 使冠状动脉完全显影；,特殊类型病变,心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓。,心肌桥,收缩期,舒张期,冠状动脉瘤样扩张,指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。,冠状动脉瘤样扩张,冠状动脉瘤,冠脉痉挛 (Coronary spasm),通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,冠状动脉瘘,冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。绝大多数冠状动
9、静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。,冠状动脉瘘左前降支肺动脉,冠脉内血栓,表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。,侧枝循环,当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。,侧枝:右冠脉左前降支,侧枝:回旋支右冠状动脉,侧枝:左前降支右冠状动脉,猪尾巴导管,在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。,冠状动脉畸形或开口异常,冠状动脉畸形或开口异常,单一冠状动脉畸形,三、对其它学科的影响,在国外始于60年代，大多是在Se
10、ldinger穿刺插管技术的基础上发展而来。血管系统疾病诊断与治疗；出血的治疗；广泛用于其他系统多种疾病的诊断和治疗。,对其它学科的影响-国外,(1)脑动脉畸形栓塞 （1960年，Lussenhop和Spence在X线引导下）。(2)外周血管疾病诊治 1964年 Dotter和 Judkin推出一种经皮穿刺共轴扩张导管系统，扩张周围血管直到血管再通，由于并发出血和栓塞机会多，没能推广应用。(3)心脏介入治疗方面 1966年 Rashkind创导心房间膈开口术，1967年 Postmann应用PDA关闭术，20年来发展到治疗 ASD、 VSD封堵术，肺动脉瓣狭窄扩张，肺AV瘘栓塞等。,对其它学科
11、的影响,(4)治疗肿瘤方面：1972年Rosch对肝、肾恶性肿瘤进行栓塞；70年代 Maddison和 Spigos对脾进行部分栓塞治疗脾亢。(5)消化系统疾病诊断与治疗：1969年 Kaude经皮肝穿作胆道外引流；1978年 Hoevels作胆道内外引流及内支架治疗胆道狭窄。1970年 Christoffersen和1972年 Oscarson在X线或CT、超声引导下行实质脏器的细针穿刺活检，脓肿引流等。,对其它学科的影响-国内,(1)肾动脉造影 1978年上海华山医院赵伟鹏和陈星荣报告应用国产穿刺针。(2)股动脉狭窄介入治疗1982年上海华山医院首先报告PVA治疗；1983年北京宣武医院报
12、告10例应用PTA治疗肾动脉狭窄；1986年天津医学院附属医院、阜外医院、中国医大武汉第三医院报告应用双腔气囊治疗肾动脉狭窄。,(3) 动脉栓塞介入治疗肾动脉栓塞治疗肾癌；肝动脉栓塞治疗肝癌；动脉栓塞治疗脾亢；超选择颈外动脉栓塞术等。(4)消化系统等疾病诊断与治疗：经皮穿刺胆道造影及胆汁外引流；经皮插管引流治疗腹腔脓肿、肝脓肿；选择性腹腔动脉造影；肾盂引流及经T管网篮取石等。,（5）经皮穿刺活检术 1984-1986年报告在X线、B超、CT引导下，对单纯依靠影像难以确诊的病变提供了病理学证据。(6)支气管动脉栓塞治疗大咯血 白求恩国际和平医院1978年开展了支气管动脉栓塞治疗大咯血，是国内开展较早的单位之一。,总 结,在冠状动脉造影基础上的介入放射学发展以微创为特点；临床化、专业化、规范化要求； 临床和介入结合；介入医师专业化：心血管介入、神经介入、外周血管介入、肿瘤介入；介入医师规范化培训（介入资质）；制订介入诊疗规范；建立完善的介入诊疗质控体系；制订介入诊疗指南。,Thank you,
