山东省节能建筑认定申请表申请单位（盖章）： 工程名称： 申请时间： 山东省建设厅印制- 1 -一、基本情况项目名称 建筑面积建设地点 竣工时间开工时间建设单位通讯地址 邮 编项目负责人 电 话项目联系人 电 话设计单位通讯地址 邮编项目负责人 电话施工单位通讯地址 邮编项目负责人 电话监理单位项目负责人 电话各朝向窗墙积比 东： 西： 南： 北：体形系数供热采暖系统 空调制冷系统- 2 -二、建筑节能构造做法确认表工 程 名 称外围护墙外墙（包括非透明幕墙）屋 面 采暖、空调地下室外墙热 桥屋顶透明部分地面不采暖楼梯间隔墙不采暖地下室顶板飘（凸）窗接触室外空气地板非采暖空调房间与采暖空调房间的隔墙成楼板窗户（包括透明幕墙） 户 门采暖系统 制冷系统- 3 -建设单位（签章）年 月 日监理单位（签章）年 月 日设计单位(签章)年 月 日施工单位（签章）年 月 日三、附下列资料文件施工图审查机构出具的审查文件工程设计文件（包括设计变更文件和热工计算书）建筑物围护结构热工性能现场检测报告建筑节能材料、产品、构配件相关性能指标测试报告及产品合格证、认定证书、备案证书等施工单位提供的与建筑节能有关的施工资料监理单位提供的与建筑节能有关的监理资料四、工程所在地墙改节能办意见年 月 日- 4 -单位盖章
