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附 件 2 (红 色 字 体 项 为 必 填 项 ) 甲 型 H1N1 流 感 疫 苗 接 种 摸 底 登 记 表第 页，共 页学校名称 中国石油大学（华东）学院（单位） 系 班 登记员 登记时间 年 月 日编号 姓名 出生日期(年/月/日) 性别 现住址 甲型 H1N1 流感疫苗接种日期 本人签字 接种员 签字1 中国石油大学青岛校区 2 中国石油大学青岛校区 3 中国石油大学青岛校区 中国石油大学青岛校区 中国石油大学青岛校区 中国石油大学青岛校区 中国石油大学青岛校区 中国石油大学青岛校区 中国石油大学青岛校区 中国石油大学青岛校区 中国石油大学青岛校区 中国石油大学青岛校区 中国石油大学青岛校区 注： 出生日期以公历日期为准，以(年/月/ 日) 形式填写。(此页不够可续页)