1、阑尾疾病,主持人： 主任中医师 主讲人： 主治 医师,阑尾疾病教学,第一部分：理论教学 第二部分：理论技能实践 第三部分：教学总结 第四部分：问答及思考,第一部分：理论教学,教学大纲-查房目的,熟悉熟悉阑尾切除术后并发症了解特殊类型阑尾炎掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗阑尾炎中医辨证分型中医治疗,目的要求：,教学内容,重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则.难点:急性阑尾炎鉴别诊断.,教学对象,1.见习期学生2.实习期学生3.轮转（规范化培训）医生4.住院医师5.进修人员,什么是肠痈？,概念,肠痈：是指发生在肠道的痈肿，相当于西医的急性阑尾
2、炎。,流行病学,肠痈：腹部外科常见疾病，是最常见的急腹症1.发病率1/1000，住院病人1/100，普外科手术病人1/10，外科急腹症第1位，死亡率1-5/1000左右。2.年龄：新生儿到80-90 岁，20 -30 岁约占40。性别：男：女23：1。3.职业、地区和季节：无明显相关。,解剖生理概要,阑尾是一个盲管（单向通行），包括阑尾及阑尾系膜,长度68cm,外径0.51cm解剖多变（回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、回肠位、肝下位、反位、肠系膜内、缺如、多重阑尾、阑尾闭锁等）基底部固定（麦氏点McBurney）-寻找阑尾的关键,解剖生理概要,阑尾动脉为终末动脉，栓塞后可致阑尾坏死穿孔。阑
3、尾静脉最终回流至门静脉。阑尾神经传入脊髓节段在胸10、11，故阑尾炎初期，多为上腹及脐周疼痛。,麦氏点？,麦氏点,阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘和脐连线的中、外1/3交点处，该点称为阑尾麦氏点(McBurney点),墨菲氏征？,墨菲氏征,检查方法：检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处 (胆囊点)。首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸. 深吸气时，发炎的胆囊触 及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称Murphy氏征阳性，见于急性胆囊炎。,西医病因,1.梗阻 obstruction 开口受压：淋巴滤泡增生、肿瘤压
4、迫 细长盲管 阑尾扭曲 管腔狭窄 异物堵塞：粪石、蛔虫感染 infection G-杆菌（大肠杆菌）和厌氧菌为主。,中医病因病机,脾胃受损，肠道失调,饮食不节,糟粕积滞，生湿生热,气血瘀滞,积于肠道,寒温不适,外邪侵入肠中,经络阻塞,气血凝滞,郁久化热,情志不畅,肝气郁结,传化失职,食积痰凝瘀积,暴急奔走,跌补损伤,气血不和,败血浊气,壅遏肠中,肠,痈,肠痈的病理分型？,临床病理分型,1.单纯型：炎症主要位于黏膜及黏膜下层 轻度炎症、症状轻。,2.化脓型：炎症波及全层 脓性渗出、阑尾腔内脓肿形成。,3.坏疽型：阑尾循环障碍血运阻断、坏死、穿孔。,4.阑尾周围脓肿 ：炎性肿块、阑尾周围脓肿形成。
5、,疾病转归,急性阑尾炎,疾病转归,临床表现及诊断,局部症状： 典型：转移性右下腹痛（80%） 不典型：右下腹持续性痛 （20%）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻全身症状：低热、乏力,转移性右下腹痛形成过程？,解释,支配阑尾的内脏神经（刺激定位不准）出现上腹或脐周痛炎症加重，刺激腹膜支配腹膜的躯体神经（刺激定位精准）出现右下腹疼痛,体征,强迫体位:直立时弯腰，平卧时屈右髋。右下腹固定压痛点：最主要腹膜刺激征:提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。右下腹包块:提示阑尾周围脓肿右下腹皮肤感觉过敏：Sherren 三角。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。,实验室检查,血常规 WBC及N%比例升高（不绝对）尿常
6、规 少量的红细胞，可能系阑尾与输尿管及膀胱毗邻所致。,影像学检查,腹部立位平片：盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的粪石和异物影。腹部B超:肿大的阑尾直径6mm或阑尾周围脓肿。腹部CT：阑尾增粗(管腔直径 6 mm)； 阑尾粪石；阑尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂窝织炎、脓肿；回盲部积液，壁增厚；周围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹水。腹腔镜检查：,鉴别诊断有哪些？,鉴别诊断外科疾病,1.右侧输尿管结石-阵发性绞痛，会阴部放射痛，尿常规可见大量红细胞，泌尿系B超及KUB可见结石影。2.胃十二指肠溃疡穿孔-上腹部仍有疼痛，板状腹，腹膜刺激征，腹部立位平片可见膈下游离气体。3.急性肠系膜淋巴结炎-多见于儿
7、童，无转移性腹痛，多继发于上呼吸道感染。4.Meckel憩室炎。5.急性胆道感染。6.回盲部肿瘤、阑尾类癌等。,鉴别诊断妇科疾病,1.黄体破裂2.卵巢囊肿蒂扭转3.异位妊娠破裂4.盆腔炎,妇科疾病我们可以通过妇科B超及诊断性腹穿或后穹隆穿刺鉴别。,鉴别诊断内科疾病,1.胃肠炎2.右下肺炎3.过敏性紫癜（肠型）4.右侧睾丸炎,中医辨证要点？,中医辨证要点,（一）瘀滞型（急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿消散后期） 主证 初为脘腹闷胀，随后转至右下腹，痛处拒按，按之痛剧，或可扪及包块，恶心欲呕，微寒热，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦紧。,（二）湿热型（相当于急性化脓性阑尾炎、急性阑尾炎并
8、局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿） 主证 腹痛较剧，右下腹硬满，腹皮挛急，高热口干，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短赤，舌红，苔黄厚腻。脉洪数或滑数。,中医辨证要点,（三）热毒型（相当于坏疽或穿孔性阑尾炎） 主证 腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮挛急、腹胀拒按。壮热恶寒，口干面赤，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短少，甚可出现汗出肢冷、舌红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉洪数或沉细数。,治疗,一、治疗原则 中医：六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。故本病的治疗以通腑泻热为主要治疗原则，再根据不同阶段及气滞、血瘀、热毒等轻重程度的不同而有所侧重，辩证加减，分型论治 西医：以消炎止痛，
9、手术切除阑尾，预防并发症的发生为治疗原则。 中西医结合治疗：根据病人的具体情况，包括病情轻重、炎症类型、病人体质，以及病情变化，严格掌握适应症，选择性地采用中西医结合非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手术治疗。,治疗,非手术治疗：头孢 + 甲硝唑 早期单纯性 诊断不肯定 患者情况或条件不允许：重要器官病变不能耐受手术 形成炎性肿块手术治疗：开放、 LA（腹腔镜下阑尾切除术） 阑尾切除术 脓肿切开引流术,中医分型治疗,瘀滞型 治法 行气活血，通腑泻热。 代表方 大黄牡丹汤合红藤煎加减 蕴热型 治法 通腑泻热、利湿解毒。 代表方 复方大柴胡汤加减热毒型（临床少用）
10、 治法 通腑排脓、养阴清热。 代表方大黄牡丹汤合透脓散加减,大黄牡丹汤？,大黄牡丹汤,歌诀：金匮大黄牡丹汤，桃仁芒硝冬瓜仁，肠痈初起腹按痛，尚未成脓服之消。,组成：大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁,用量：大黄12克(四两)、牡丹皮3克(一两)、桃仁9克(五十个)、冬瓜仁30克(半升)、芒硝9克(熔化)。,用法：水煎，芒硝溶服(上药以水六升，煮取一升，去渣，纳芒硝，再煎沸，顿服之)。,功用：泻热破结，散结消肿,加减：若热毒较重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力;血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药以活血化瘀,大柴胡汤？,大柴胡汤,歌诀：大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将， 煎加姜枣表
11、兼里，妙法内攻并外攘。,组成： 柴胡（15克） 黄芩（9克） 芍药（9克） 半夏洗（9克） 生姜 切（15克） 枳实（9克） 大枣 擘（4枚） 大黄（6克）,用法： 水煎2次，去渣，再煎，分两次温服。,功用：和解少阳，内泻热结,加减：兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。,透脓散？,透脓散,歌诀：透脓散治毒成脓，芪归山甲皂刺芎;程氏又加银蒡芷，更能速奏溃破功。 透脓散内用黄芪，山甲芎归总得宜，加上角针头自破，何妨脓毒隔千皮。,组成：黄芪 12克 山甲(炒末)3克 川芎9克 当归6克 皂角针4.5克
12、,功用：治痈疽诸毒，内脓已成，不穿破者，服之即破,用法：上药用水400毫升，煎至200毫升，温服。,特殊情况,超过72小时的阑尾炎，手术难度增加，若手术指征明确，仍应行手术治疗，但术后并发症风险增高。,急性阑尾炎的并发症,1.腹腔脓肿2.内、外瘘形成3.门静脉炎,阑尾切除术后并发症,1.出血2.切口感染3.粘连性肠梗阻4.术后早期炎性肠梗阻（EPII）5.阑尾残株炎（残端1cm）6.粪瘘保守治疗有效,特殊类型阑尾炎,1.新生儿：穿孔率、死亡率高 。尽早手术 2.小儿：易穿孔、腹痛、胃肠道及全身症状重 。尽早手术 3.老人：复杂、并发症多、死亡率高。及时手术4.妊娠期：中晚期妊娠阑尾部位差异大。
13、尽早手术5.AIDS/HIV病人：症状体征不典型、WBC不高；穿孔率高40%。应尽早手术。,慢性阑尾炎,1.由急性阑尾炎迁延转变而来2.临床表现，有急性阑尾炎病史，反复发作，呈不规则右下腹隐痛或不适，体征：右下腹固定的局限性压痛。,慢性阑尾炎,诊断与治疗，X线钡剂灌肠有诊断价值！明确诊断后手术治疗，并行病理检查，警惕恶变！,第二部分：理论技能实践,病例1,略：,第三部分：教学总结,诊断治疗思路,一、转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的特点，约有1020的急性阑尾炎病人不具有典型的转移性疼痛的特点。二、急性阑尾炎在诊断时需注意对以下几个问题作出较准确的判断：炎症的类型；腹膜炎的范围；全身中毒症状的严重
14、程度；有否形成阑尾周围脓肿。三、腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的个体，病理损害程度不同，其反应有很大的差异。年轻力壮，病灶距前腹膜近时反应重；小儿、年老体弱、孕妇、盲肠后位阑尾，反应轻或不明显。,诊断治疗思路,四、严格掌握手术与非手术治疗及中转手术的适应症。非手术治疗过程中，应动态观察病人的病情变化， 作为判断炎症发展或消退的参考，也可作为中转手术治疗的重要依据。五、急性阑尾炎经中西医结合非手术治疗炎症消退后，仍有较高复发率。因此，对诊断明确的急性阑尾炎，原则上应强调以手术治疗为主，早期的外科手术治疗，既安全又可防止复发和预防并发症的发生，是迄今治疗急性阑尾炎最重要的手段之一。,注意事项,1.临床上的阑尾炎患者就诊时的主诉往 往只是一个时间横断面的主诉，病史的询 问非常重要。 2.存在症状不典型的阑尾炎。 3.要注意鉴别诊断（如阑尾周围脓肿）。综上所述，临床医师在作出阑尾炎诊断时既要慎重，也要果断，因为诊断决定治疗。,第四部分：问答及思考,问答及思考,1.阑尾炎的诊断、鉴别诊断、治疗。2.阑尾炎保守治疗过程中西医疗效对比。3.阑尾炎的辨证施治。4.阑尾炎手术时机的选择。5.阑尾炎术后并发症的预防及治疗。,Thank you!,
