1、急性胰腺炎,1,急性胰腺炎,临床表现、治疗要点病因和发病机制、诊断要点实验室及特殊检查,2,概念：是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症临床以痛、热、吐及血尿淀粉酶增高为特征以青壮年多见，男性女性,一、 概述,3,Overview of anatomy of pancreas,胰腺,外分泌：胰液（pH78）中和进入十二指肠内 胃酸,内分泌：A细胞分泌胰高血糖素 B细胞分泌胰岛素,胰液中的消化酶： 胰淀粉酶 胰脂肪酶 糜蛋白酶等,4,5,6,7,二、病因及发病机制,1、胆道疾病：常见，占50以上,胆石、感染等,胰管粘膜受损,消化酶进入胰实质,急性胰腺炎,损伤胆总管、壶腹部,O
2、ddi括约肌松弛,十二指肠液反流入胰管,Oddi括约肌水肿、痉挛,出口梗阻,胆汁逆流入胰管,8,1、胆道感染时细菌毒素、胆酸、胆红素经胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎,二、病因及发病机制,9,2、酗酒和暴饮暴食 3、胰管阻塞4、其他：,10,生物活性： 淀粉酶、脂肪酶等无生物活性：胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 磷脂酶A等,激活一系列其他酶,消化食物,胰蛋白酶,弹性蛋白酶,磷脂酶A,分解血管弹性纤维,出血,脂肪坏死,胰腺分泌消化酶,十二指肠,肠激酶,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,正常：胰液,异常：胰蛋白酶原在胰腺内激活,11,12,Etiology and mechanism,病 因,胰
3、 内 环 境 改 变,激 活 胰 蛋 白 酶,激 活 其 它 胰 酶,自 身 消 化 及 全 身 波 及,水肿型 MAP (mild AP),坏死型 SAP(severe AP）,13,水 肿 型 的 病 理,外观： 胰腺肿大、变硬、少量周围组织坏死。 显微镜下： 间质充血、水肿、炎症细胞浸润，少量腺泡坏死。,14,出 血 坏 死 型 病 理,外观： 胰腺弥漫性肿大、大网膜 和胰腺上大小不等的钙皂 显微镜下： 胰实质、脂肪坏死； 水肿、出血和血栓形成； 炎症反应。,15,Acute hemorrhagic pancreatitis.,16,1、 腹痛: 为本病主要表现和首发症状,三、临床表现,
4、17,体征:较轻，可有腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛，压痛往往与腹痛程度不相称。,水肿型腹痛的特点： 时间：突然发作或饱餐后 性质：轻重不一,呈持续性 部位：中上腹部偏右或条形偏左 放射：向腰背放射,18,2、恶心、呕吐及腹胀：吐后腹痛不缓解。 3、发热：中等，35天。 4、体液失衡：脱水、代碱；坏死型：低钙低镁等,19,hypotension or shock,渗出性胸膜炎,Grey-Turner 征 Cullen 征,出 血 坏 死 型 临 床 表 现,弥漫性腹膜炎,20,Grey-Turner征,Cullen征,21,并 发 症,局部并发症： 假性囊肿,脓肿形成,22,白细胞计数：
5、白细胞增多，中性粒细胞核左移 淀粉酶测定 ：血清Amy:6-12h 升高，48h开始下降，持续3-5天。尿Amy:12-14h升高，持续1-3周。胰源性胸腹水中淀粉酶升高。 （注意：淀粉酶高低不一定反应病情轻重，急腹症如消化性溃疡穿孔，胆石症，胆囊炎，肠梗阻等，可有血清淀粉酶升高，但不大于正常值的2倍。）,四、实验室检查,23,淀粉酶、内生肌酐清除率（Cam/ccr）：正常为14，急性胰腺炎时可增加3倍血清脂肪酶测定：在病后2472小时升高，持续710天，超过1.5UL(Cherry-Crandall法)时有意义,四、实验室检查,24,电 解 质 测 定,血清钙测定 血清钾测定：,多数患者血清
6、钾降低,示预后不良,血钙低于1.5mmol/L,25,其 他 检 查,血清正铁血红白蛋白 血糖增高 血脂增高 血清胆红素增高 与并发症相关检查,低氧血症/血清白蛋白降低/ 血尿素氮升高/凝血机理异 常，均提示预后差,26,急性胰腺炎水肿型诊断流程,疑 诊 病 人,持续性上腹痛 恶心、呕吐 轻度发烧 上腹压痛 腹肌不紧张,血淀粉酶升高 尿淀粉酶升高 外周血象升高,27,急性胰腺炎坏死型诊断流程,疑 诊 病 人,水肿型患者 剧烈腹痛 高热不退 淀粉酶不降 或不合情下降,血钙降低 MHA阳性 血象升高显著 低氧血症 低蛋白血症 氮质血症 血糖升高 B超/CT符合,初诊患者 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻
7、 低血压或休克,28,原则：减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症 1.抑制胰腺分泌： 禁食与胃肠减压 （严格禁食禁饮1-3天，以减少胰液分泌，同时静脉补充营养；胃肠减压，以免胃酸进入十二指肠刺激胰液分泌） 抗胆碱能：抑制胃液、胰液分泌 H2受阻滞剂：抑制胃液、间接使胰液减少 其他：生长抑素类,五、治疗,29,2.镇痛、解痉：阿托品、止痛剂 （杜冷丁+阿托品。禁用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛而加重疼痛。阿托品注意心率 口干情况）3.抗感染、抗休克、纠正水电解质平衡紊乱 4.抑制胰酶活性：早期用抑肽酶 5.中医中药治疗 （生大黄）6.手术治疗,30,注意监测,1.定时评估心血管功能： 心率、心律、血
8、压、中心静脉压 皮肤温度、湿度、弹性和色泽2、监测呼吸功能：3、评估并监测肾功能 监测每小时尿量，如30ml/h提示低血容量引起肾灌注不足4、监测24小时出入量 5、监测实验室检查的结果,31,营养支持,待症状好转逐渐给予清淡流质、半流质、软食恢复期应高碳水化合物、低蛋白、低脂饮食，仍禁止高脂饮食。,32,健康教育,疾病知识指导： 戒烟、戒酒，避免心理压力过大 对有胆道疾病史的病人，应积极治疗生活指导： 合理饮食：避免油腻、粗糙、刺激性食物 合理休息,33,CASE 患者女，35岁，昨晚进食油腻食物3小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院。 体检：T 38.2，P 98次/分，R20次/分，BP 110/80mmHg，上腹正中压痛，Murphy(-)，腹胀，肠鸣音1-2次/分，余无异常。,34,中年女性，有饱餐史 突发持续性中上腹痛，向后腰 部放射，伴恶心、呕吐。 中等度发热，中上腹局限性压痛,病史特点,痛 呕 热,35,Thanks,36,
