1、1医院等级评审工作简报二一七年第二期 （总第 09 期）三甲办编 2017 年 7 月 10 日目 录 1.召开病历管理多部门协调专项会议2.对临床、医技科室在医院等级评审持续改进要求的辅导3.对标先进找差距，到中山市人民医院观摩4.我院开展全院全员手卫生培训，“手护健康”院感知识比赛5.康复科开展消防知识培训及演练6.职能部门动起来，大三甲办齐参与7.持续改进，修订 2017 年版临床科室资料盒8.按照导管室的评审标准进行检查9.药学部系列工作简报10.护理应急演练竞赛11.护士节表彰暨“十三五”护理发展规划大会12.基于护理质量敏感指标，持续改进护理质量2召开病历管理多部门协调专项会议4
2、月 7 日，为加强我院病历回收、交接管理工作，保证病案质量，在参观学习省人民医院病案科对病案的回收等环节的经验后，由副院长、三甲办主任邓卓恒主持，三甲办、信息科（病案室、计算机中心）、医务科、质控科、价格科以及医保办对病历管理进行了多部门协调工作。重点针对“1.部分知情同意书的整合；2.出院病历双面打印方案的推行；3.出院、转科病历的交接流程”等进行讨论。形成初步方案，征求意见并完善后予以施行。34对临床、医技科室在医院等级评审持续改进要求的辅导自 4 月 10 日开始，利用临床科室早会时间，三甲办以每天走访一个科室的方式对临床、医技科室进行医院等级评审持续改进要求的辅导。通过对评审标准的解读
3、、结合其他医院在评审中的亮点及存在问题，有针对性地进行讲解，旨在让各临床科室了解本科在医院等级评审中应重视的问题，特别是核心条款，要求能够达到人人知晓、项项落实、条条做到、科科过关。在辅导的过程中，很多科室根据自身的实际情况提出不少好的建议和意见，使该项工作在临床科室、医务人员中得到更深入的认识和执行。5对标先进找差距，到中山市人民医院观摩（摘自肇庆市第一人民医院微信公众号）为贯彻落实市委办关于开展“解放思想，实干兴肇”教育实践活动的要求，对照标杆找准差距，学习先进地区的经验和做法，破解我院当前发展遇到的难题。4 月 28 日，我院院长陈浩波、党委书记程玉坤率医院相关科室负责人到中山市人民医院
4、就找准短板、加快医院业务发展进行学习交流。学习组一行与中山市人民医院院长袁勇等相关领导进行了座谈交流。在新医改政策的管理举措，特别是细化医院管理分工，优化服务流程方面的具体做法和经验进行了交流。通过参观该院各个职能科室以及多个医技科室、日间手术室、门诊咨询服务处、脑科中心，行政综合服务中心等，全方位、多角度学习中山市人民医院在医院管理和诊疗服务、医院文化建设等方面的先进做法和经验。6我院开展全院全员手卫生培训，“手护健康”院感知识比赛为了做好院感防控工作，提高医务人员手卫生的依从性，将手卫生视为防止医院感染的重要手段，养成自觉洗手和手消毒的习惯，做到规范洗手和手消毒。在院感科的组织安排下，从
5、4 月开始一连数周，有计划地开展全院全员手卫生知识培训。本次培训对象除医师、护士、技师、药师等日常与患者接触较多的岗位之外，还包括了行政、后勤、外包人员，真正做到了全面落实全院全员参与手卫生、知道手卫生、做好手卫生。培训中不仅强调了手卫生的重要性、如何做好七步洗手法，还现场进行考核，保证人人过关。党委书记程玉坤带头参加学习，并现场演示学习结果，76 月 28 日，由院感科主办，医务科、护理部、三甲办、质控科、团委协办，开展以“手护健康”为主题的院感知识竞赛。大赛通过操作竞赛（包括穿脱防护口罩、帽子，卫生手消毒，穿脱隔离衣，穿脱无菌手套。）与理论竞赛（手卫生知识以及医院感染管理相关知识）相结合进
6、行。参加和观看此次比赛的职工都认为，比赛有助于提高我院工作人员感染控制的认知、责任意识和防控能力，对规范手卫生操作流程，使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，起到了很好的推进作用。8康复科开展消防知识培训与演练（摘自肇庆市第一人民医院微信公众号）为了正确掌握火灾的报告方式，进一步增强医护人员和病患者在紧急火灾中的自救逃生、组织人员疏散和扑救初期火灾的能力，达到有序、迅速的引导医护人员和病人安全疏散的目的，提高医院应对危险情况的能力，最大限度地避免和减少人员伤亡和财产损失。4 月 10 日，保卫科与康复科联合举办了 2017 年临床病区消防安全疏散逃生应急演练，9职能部门动起来，大三甲办齐参与
7、为加快推进我院医院评审工作，结合中山市人民医院参观学习的经验，经院领导班子同意，强化了三甲办的组成：抽调部分职能部门负责人或副职直接参与医院等级评审工作，是为“大三甲办”，并在 5 月 18 日由副院长、三甲办主任邓卓恒主持进行了第一次工作会议。明确“大三甲办”的工作模式是“定期集中、分析问题、制定方法、协调落实、指导实施、组织检查、逐步推进”，同时需与各职能部门紧密配合，对条款的达标发挥协调、指导作用。根据自评中的不达标条款，多次组织相关的大三甲办成员讨论整改措施、明确整改时限。会后，各成员部门分别组织落实。10持续改进，修订 2017年版临床科室资料盒自 2014 年 10 月医院等级评审
8、工作启动后，我院对临床科室管理资料收集进行了统一规定，并下发了临床科室管理资料盒的设置要求。在 2016 年 2 月对上述要求进行了第一次修订。今年，三甲办在对临床科室进行等级评审条款操作辅导的过程中，收到部分临床科室的反馈，提出对科室资料收集的要求能更具操作性；另一方面，随着我院的信息化发展，相当部分的资料通过医院自动化办公系统下发，故对资料盒的设置急需进行持续改进。5 月 23 日下午，三甲办组织部分职能科室负责人到呼吸内科进行调研，对资料盒要求收集的内容逐个进行讨论、修正，明确需要收集的内容及方式，使资料的收集更符合科室管理与医院评审的要求，职能部门同时要发挥职能管理、督查作用。经过对资料盒设置要求的反复修改、完善，近期下发了临床科室资料盒的设置要求（2017 版），对临床科室、医技科室在各项管理工作中的资料收集、整理、分析、持续改进等提出具体要求，同时对职能部门在资料的提供及督导检查方面也提出要求。
