1、糖尿病患者心理障碍的识别及干预,一、糖尿病患者心理障碍概述二、糖尿病的主要心理障碍类型三、负性情绪对糖尿病的影响四、糖尿病心理障碍的危险因素五、糖尿病心理障碍的发生机制六、糖尿病心理障碍的识别七、糖尿病心理障碍的诊断八、糖尿病心理障碍的治疗,一、糖尿病患者心理障碍的概述,糖尿病属于心身疾病的一种，其发生不仅与生物学因素有关，也与心理、社会因素有关。目前糖尿病尤其是2型糖尿病的发病率明显上升，已成为重大的公共卫生问题。,国内报道，糖尿病患者有较多的抑郁、焦虑、恐惧、敌对、人际关系敏感等负性情绪。国外有研究认为糖尿病患者的主要心理问题是抑郁，而且糖尿病患者显得更孤独，少有亲密的社会关系，很少对其社
2、会关系发表意见，表现出对密切关系的恐惧。,T2DM伴发的负性情绪如焦虑、抑郁等加重了患者原有疾病的负担，在糖尿病发生、发展和转归中也发挥重要作用。有研究发现负性情绪对患者血糖控制极其不利。,抑郁与T2DM 的血糖水平之间存在明显的相关性，糖尿病患者存在抑郁或焦虑症状时可使代谢疾病的主诉变得不突出，从而影响血糖控制，加重糖尿病病情。,关注情绪因素尤其是焦虑、抑郁情绪对糖尿病发病、临床表现及患者预后的影响，有利于疾病治疗，也有利于糖尿病治疗理念的更新 。,二、 糖尿病的主要情感障碍,1993年，Garvard等全面回顾了20项关于糖尿病患者抑郁情绪或抑郁综合征发生率的研究。其中9项对照性研究表明，
3、糖尿病患者中符合诊断标准的重症抑郁发生率为8.5%27.3%（平均14%）。,Garvard JA, Lustman PJ, Clouse RE. Prevalence of depression in adult with diabetes: an epidemiological evaluationJ. Diabetes Care, 1993,16:1167-1178.,用抑郁症状量表进行的对照研究也表明,糖尿病患者中具有临床意义的抑郁症状发生率高达21.8%60.0%（平均32.4%）。美国糖尿病患者的抑郁症患病率是普通人群的3倍。,杨坤，糖尿病患者抑郁综合征的药物治疗药品评价，2009
4、，05,2004年国内孙学礼等的研究表明,糖尿病患者中29%具有明显抑郁情绪。此外，糖尿病患者也存在明显的焦虑症状。国内2004年的一项研究发现2型糖尿病患者出现明显焦虑情绪者占32%。,孙学礼，2型糖尿病患者生物心理因素的研究，中华精神科杂志，2004，04,糖尿病的主要情感障碍：抑郁与焦虑,三、心理情绪因素对糖尿病的影响,糖尿病患者的抑郁程度与空腹血糖水平显著相关中国临床心理学杂志2000.8.1高特质焦虑患者的糖化血红蛋白浓度明显升高中国行为医学科学2000.9.4，中国临床心理学杂志2000.8.1A型行为、易激动与DM相关中国行为医学科学2002.11.3）,心理情绪因素影响糖尿病的
5、机制,国外学者发现： 焦虑情绪的体验源于下丘脑； 焦虑本身可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，使肾上腺分泌的糖皮质激素水平增加，导致血糖升高；,吴枫 孔令韬 汤艳清，糖尿病与焦虑障碍，药品评价 2008年5卷10期407-410页,抑郁情绪可抑制胰岛细胞分泌，降低患者糖代谢的调节能力； 抑郁情绪诱发的神经内分泌如肾上腺皮质轴 或自主神经系统活性的增高会引起患者腹部脂肪沉积， 血浆甘油三酯和胰岛素水平升高，这些都是糖尿病发生的危险因素。,吴枫 孔令韬 汤艳清，糖尿病与焦虑障碍，药品评价 2008年5卷10期407-410页,四、糖尿病患者抑郁/焦虑的危险因素,一）糖尿病的病程 :病程越长, 抑郁或（和
6、）焦虑的发生率越高,赵毛红，付阿丹.糖尿病人群伴发抑郁症的临床研究J. 中国糖尿病杂志，2002，10（ 5）:272-275.,二）糖尿病并发症 :1991年Leedom等发现，已出现各种并发症的糖尿病患者抑郁/焦虑的发生率明显高于无并发症者。美国匹兹堡糖尿病流行病学研究发现，有大血管并发症的患者抑郁症状较重，生活质量下降，多于4个并发症的患者抑郁症状得分较高，并且抑郁症状的频率随并发症数目增多而增加。,郝慧, 2型糖尿病患者抑郁状况调查及影响因素分析,新疆医科大学硕士学位论文,2011-04,三）糖化血红蛋白（HbA1c）:糖化血红蛋白水平 HbA1c水平反映了血糖的控制情况，HbA1c高
7、出15%以上是抑郁发生的危险因素。,郝慧, 2型糖尿病患者抑郁状况调查及影响因素分析,新疆医科大学硕士学位论文,2011-04,四）体重 :Eaton等发现，在糖尿病患者发生抑郁的危险性因素中，体质指数所占比例为8%，肥胖可能影响抑郁症的发生。,郝慧, 2型糖尿病患者抑郁状况调查及影响因素分析,新疆医科大学硕士学位论文,2011-04,五）年龄和性别: Peyrot等研究表明，性别、种族、婚姻状态是2型糖尿病患者发生抑郁的独立危险因素。青春期患者心理问题较多，抑郁和焦虑发生几率更大。女性比男性更易发生抑郁。,Peyrot M，Rubin RRLevels and risks of depres
8、sion and anxietysymptomatology among diabetic adultsDiabetes Care，1997，20：585590,六）遗传因素 :双生子研究发现，单卵双生的糖尿病患者发生抑郁的一致率为65%，而双卵双生者仅为14%。合并抑郁症的糖尿病患者中有抑郁症家族史者比无抑郁症者更普遍。,郝慧, 2型糖尿病患者抑郁状况调查及影响因素分析,新疆医科大学硕士学位论文,2011-04,七）社会心理因素: 患糖尿病前存在明显个性缺陷的患者比个性健全者更易出现抑郁。原因可能是神经质和情绪不稳定的人格特征会降低患者对精神压力的耐受性，使之易产生紧张不安、焦虑、抑郁等负性
9、情绪体验,李梅香,郑华,马振武.型糖尿病患者的心理状况调查分析J.中国健康心理学杂志, 2006, 14(04):401-402. 叶山东,朱禧星.临床糖尿病学M.合肥:安徽科学技术出版社, 2005.,五、糖尿病导致负性情感的作用机制,一）糖尿病相关社会心理因素的作用 患者可能由于糖尿病并发症造成的功能丧失、或对失去生命的威胁产生心理反应,而直接进入抑郁状态。包括： 糖尿病作为一种慢性内科疾病给患者带来的应激影响；,Inui A , Kitaoka H , Majima M, et al. Effect of the Kobe earthquake on stress and glycemi
10、c control in patients with diabetes mellitusJ. Arch Intern Med, 1998, 158(3):274. 王湘,朱熊兆,王丽.抑郁情绪及负性态度对糖尿病患者血糖控制的影响J.中国临床心理学杂志, 2000, 8(1):32., 糖尿病带来的各种限制、如限制饮食种类和进食量对患者生活的影响； 患者对糖尿病可能引起严重并发症的过分忧虑；,Inui A , Kitaoka H , Majima M, et al. Effect of the Kobe earthquake on stress and glycemic control in p
11、atients with diabetes mellitusJ. Arch Intern Med, 1998, 158(3):274. 王湘,朱熊兆,王丽.抑郁情绪及负性态度对糖尿病患者血糖控制的影响J.中国临床心理学杂志, 2000, 8(1):32., 患者存在人格方面偏移，如某些焦虑和强迫人格特征，而与此相对的是明显的述情障碍，由此导致患者对外界生活事件的态度和应对方式出现问题，面对同样的生活事件时产生比一般人群更明显的负性情感体验；,Inui A , Kitaoka H , Majima M, et al. Effect of the Kobe earthquake on stress
12、 and glycemic control in patients with diabetes mellitusJ. Arch Intern Med, 1998, 158(3):274. 王湘,朱熊兆,王丽.抑郁情绪及负性态度对糖尿病患者血糖控制的影响J.中国临床心理学杂志, 2000, 8(1):32., 研究表明婚姻、亲子关系、职业、财产和邻里关系等方面的负性生活事件与HbA1c水平有中度到显著的相关性。,Inui A , Kitaoka H , Majima M, et al. Effect of the Kobe earthquake on stress and glycemic co
13、ntrol in patients with diabetes mellitusJ. Arch Intern Med, 1998, 158(3):274. 王湘,朱熊兆,王丽.抑郁情绪及负性态度对糖尿病患者血糖控制的影响J.中国临床心理学杂志, 2000, 8(1):32.,二）糖尿病所致躯体脏器损害的作用 :糖尿病造成的脏器损害、或治疗中的其他原因可导致抑郁、焦虑情绪或抑郁综合征、焦虑综合征。,赵真. 2型糖尿病J.临床和实验医学杂志, 2006, 5(5):512-514.,五.抑郁与焦虑的识别,CCMD-3抑郁发作定义：以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵
14、。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,抑郁症临床表现,前驱症状典型症状伴随症状,前驱症状,疲乏、无力失眠工作学习效率下降各种内感性不适,典型症状,情绪低落：抑郁情感高兴不起来压抑、沮丧、烦恼、悲伤兴趣下降或消失：不能从工作、学习、家庭生活及娱乐活动中获得快乐感受“什么都没意思”,三无无助、无望、无价值无助：感觉孤立无援，别人帮助无济于事无望：对现在和未来都没有希望甚至绝望无价值：自己所作事情甚至存在对自己、他人和社会都毫无价值,三自症状自责、自罪、自杀自责：过分责备自己或夸大过失和错误自罪：毫无根据认为自己有严重过失或错误，甚至坚信犯了罪恶，对不起所有人，
15、应受惩罚赎罪自杀：自觉的以结束自己生命为目的的行为,自杀观念：活着没意思，想死但决心难下自杀姿态或自杀企图：结束生命欲望开始支配采取不坚决的自杀行为。防弄假成真自杀未遂：结束生命欲望完全支配采取坚决的自杀行为，但客观条件限制自杀失败。自杀：主观愿望坚决客观条件具备，死亡,当你听到他人的自杀意念后,DO表达关切询问是否有计划建议专业协助通告相关人员或报警,DON T认定情况会好转让个案独处表现震惊、质疑恐吓或道德劝说保守秘密,伴随症状,思维迟缓：脑子生锈，思维无法开动，声音低沉、语流缓慢、应答反应时间延长行为抑制：动作迟缓、懒于料理家务和个人卫生，常双肩下垂、低头凝视、目光呆滞、瞬目减少注意力不
16、集中：主动注意不能指向心理活动目标丢三落四,伴随症状,睡眠障碍：入睡困难、觉醒次数增多、缺乏睡眠感、早醒（体重改变、性欲食欲改变、昼夜节律生物学症状）焦虑症状：内心不安和不安全体验，伴有运动不安和植物神经功能紊乱老年人突出躯体症状：消化系统和功能性疼痛常见,伴随症状,人格和现实解体：自我不真实，自己的言行象演戏。周围环境缺乏色彩或象舞台布景幻觉妄想：幻听、视；关系、罪恶妄想强迫症状：多有攻击性特色抑郁性木僵：亚木僵常见（不吃不喝，可简单对话，目光呆滞）,临床类型,有不同的分类方法重性抑郁症： 一个或数个明确的抑郁阶段，程度较重，部分患者可以成为慢性心境恶劣障碍（抑郁性神经症、轻性抑郁症）：病程
17、迁延，程度较轻双重抑郁,慢性抑郁障碍的亚型,症状严重程度,六、抑郁发作诊断标准（ICD-10）,（一）抑郁发作的一般标准1.抑郁发作须持续至少2周；2.在病人既往生活中，无符合轻躁狂或躁狂标准的发作；3.不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。,（二）抑郁发作的核心症状,1.抑郁心境：肯定异常，存在于一天中大多数时间，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；2.兴趣丧失，或缺乏乐趣；3.精力不足或过度疲劳。,（三）抑郁发作的附加症状,1.自信心丧失和自卑；2.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感；3.反复出现想死或自杀念头，或自杀行为；4.思维或注意能力降低，如犹豫不决或踌躇5.精神运
18、动性改变，激越或抑制；6.任何类型的睡眠障碍；7.食欲改变（减少或增加），伴体重变化；,（四）躯体综合征,1.兴趣丧失或失去乐趣；2.情感反应缺乏；3.比通常早醒2小时以上；4.早晨抑郁加重；5.明显的精神运动性抑制或激越的客观证据；6.食欲明显丧失；7.体重减轻（上月体重的5%以上）；8.性欲明显丧失。,（五）抑郁发作的亚型,根据严重程度分轻度、中度、重度；1.轻度：核心症状至少2条，核心和附加症状共计至少4条；2.中度：核心症状至少2条，核心和附加症状共计至少6条；（1）不伴躯体综合征；（2）伴躯体综合征：躯体综合征至少4条。,（五）抑郁发作的亚型,3.重度：具有全部3条核心症状，核心与附
19、加症状共计8条；（1）伴精神病性症状：幻觉、妄想A.与心境和谐；B.与心境不和谐；（2）不伴精神病性症状。,抑郁症诊断工具,Zung 抑郁自评量表是综合性医院最常用的抑郁筛查量表通常总分大于40分可考虑抗抑郁治疗表中20问，仔细阅读每问，弄清意思；根据最近一周实际情况选择适当选项；计算出总分,汉密尔顿抑郁量表,HAMD 是目前使用最为广泛的抑郁量表。 HAMD 属于他评量表，其原始量表包括 21 条题目，只按前 17 条题目计算总分。目前有 17 项、 21 项及 24 项三种版本。,汉密尔顿抑郁量表,HAMD 具有很好的信度和效度，它能较敏感地反映抑郁症状的变化，并被认为是治疗学研究的最佳评
20、定工具之一，其总分能较好地反映抑郁症的严重程度，病情越轻总分越低。,汉密尔顿抑郁量表,1、抑郁情绪2、有罪感3、自杀4、入睡困难初段失眠。5、睡眠不深中段失眠。7、工作和兴趣8、阻滞指思想和言语缓慢，注意力难以集中，主动性减退。10、精神性焦虑11、躯体性焦虑指焦虑的生理症状，包括：口干、腹胀、腹泻、打嗝、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹气，以及尿频和出汗。12、胃肠道症状13、全身症状14、性症状指性欲减退，月经紊乱等。15、疑病16、体重减轻17、自知力,17 项 HAMD ，24 分以上为严重抑郁，17 分为中度抑郁， 7 分以下为无抑郁症状。此量表可用于抑郁症、恶劣心境、抑郁障碍等,抑
21、郁症的治疗,心理治疗,1)支持性心理治疗;2)放松练;3)认知疗法;4)行为干预疗法;,糖尿病是遗传和环境因素共同作用的结果，气愤和埋怨只会使病情更严重,现在得糖尿病的人很多，像咱这岁数的5个中就有1个，有很多伙伴，不是孤军奋战,1,运动,合理治疗糖尿病：降低患者心理压力,1、治疗的选择应兼顾患者年龄、文化、职业、心理、经济状况及病情等各方面因素；2、在有效基础上，安全、方便、经济的治疗方案应作为首选；3、关注患者对治疗安全的担心；低血糖风险；体重增加；肿瘤风险；特殊人群的安全3、治疗方案选择应与患者充分沟通；,抗抑郁药物治疗,TCA：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、马普替林、米安舍林 SSRI：氟
22、西汀(百优解，优克)、帕罗西丁(赛乐特)、舍曲林(郁复乐)、西酞普兰(喜普妙)、氟伏沙明（兰释)MAOI：吗氯贝胺（贝苏）SNRI：文拉法新 （怡诺思）度洛西汀NDRIs 安非他酮SARIs 曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs 米氮平天然抗抑郁药：圣约翰草、银杏中成药：乌灵胶囊、舒肝解郁胶囊,七、焦虑障碍,焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,焦虑障碍分类,焦虑障碍的主要临床表现,有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等表现称焦虑的躯体表现。表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，
23、来回踱步，并同时有内心焦虑不安称焦虑的精神/行为表现。,焦虑障碍的特征,焦虑障碍是慢性疾病，容易复发和再发，难以自愈焦虑障碍的患者容易合并抑郁症和物质依赖女性比男性更易患焦虑障碍(高达1.53倍)焦虑障碍可导致患者受教育程度低、收入低甚至失业,焦虑障碍的诊断,焦虑自评量表 我感觉容易衰弱和疲乏我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼我吸气呼气都感到很容易我的手脚麻木和刺痛我因为一阵阵头晕而苦恼我的手是干燥温暖的我容易入睡，并且一夜睡得很好我觉得心跳得很快我做恶梦我觉得心平气和，并且容易安静坐着我因为胃痛和消化不良而苦恼我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸我容易心里烦乱或觉得惊恐我有晕倒发作，或觉得要晕倒
24、似的我觉得比平常容易紧张和着急我无缘无故地感到害怕我觉得我可能将要发疯我手脚发抖打颤我常常要小便我脸红发热,将各项得分相加得出总分，总分乘以1.25，四舍五入取整数即得到标准分。焦虑症测试的分界值为50分，分数越高，焦虑倾向越明显。,汉密尔顿焦虑量表,焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹。紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。失眠：难以入睡、易醒、睡的不深、多梦、梦魔、夜惊、醒后感疲倦。认知功能：或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差。抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁
25、、早醒、昼熏夜轻。肌肉系统症状：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动。肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心博脱漏。呼吸系统症状：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。胃肠道症状：吞咽困难、暖气、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼感。腹胀、恶心、胃部饱感）、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。生殖泌尿系统症状：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿。植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。会谈时行为表现：（1）一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、
26、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；（2）生理表现：吞咽、打嗝、安静时心率快、呼吸快（20次分以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。,总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，便没有焦虑症状。HAMA总分高于14分，提示被评估者具有临床意义的焦虑症状。,焦虑障碍的治疗,心理治疗认知治疗行为治疗药物治疗应当指出, 任何原因的焦虑均可进行抗焦虑治疗, 只不过器质性焦虑的治疗剂量相对小、时间相对较短。,抗焦虑药物,理想的抗焦虑药物应
27、符合以下标准：耐受性好，应用范围广泛能消除焦虑，但不引起过度的镇静催 眠能产生松弛作用，单不引起錐体外系障碍或共济失调不抑制呼吸中枢无成瘾危险,抗焦虑药物,苯二氮卓类米唑安定（15mg）阿普唑仑（0.4mg)艾司唑仑(1mg)氯硝西泮(2mg)利眠宁 地西泮硝西泮氟西泮劳拉西泮 三唑仑,非苯二氮卓类丁螺环酮(5mg)坦度螺酮(10mg)黛力新(10.5mg)抗抑郁药阻断剂（心得安）抗过敏药,小结,糖尿病与焦虑抑郁孰因孰果。这个问题可能难有正确答案，但目前我们可以肯定的是糖尿病与焦虑抑郁密切相关，可能互为因果，形成恶性循环，导致病情复杂化，需要引起临床医生的警惕和关注。,抑郁焦虑障碍时躯体症状的伴发率,刘铁榜，2005,谢谢聆听,
