1、急诊急救,创伤 急救医学教研室 郑小罕,前言 我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币。 创伤救治现状 1、观念陈旧，设备老化 救治队伍不稳定，水平不高 指挥协调能力较差 2、急救网络不健全 救治半径多数5公里，救治时间多数15分钟 国外：救治半径5公里，救治时间58分钟 国内：救治半径7公里，救治时间1516分钟,3、第一目击者多无救治能力 有些医务人员急救水平不高 创伤评估标准不统一或不熟悉 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范 4、以“疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤 “首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适应 创伤 急救（多
2、发伤） 急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执 行，未普及。 各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造 成以“疾病为中心”的弊端。,总 论Introduction 概念 创伤是指机械性致伤因子所致的、动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍致伤因子：机械性外力 机理：动力性作用 结果：组织连续性破坏和功能障碍,一、分类： 1. 按致伤原因分：锐器-刺伤、切割伤；钝器-挫伤、挤压伤切线动力-擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤；放射伤2. 按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、脊柱、肢体伤等。,分类：3. 按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤挫伤、扭伤、震荡伤、关节
3、脱位等；开放性损伤擦伤、裂伤、剌伤等。4. 与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤5. 按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。6. 其他：法医学 创伤评分法,开放损伤 vs 闭合损伤擦伤撕裂伤 切割伤刺伤开放骨折,挫伤挤压伤扭伤振荡伤闭合伤关节脱位/半脱位闭合骨折闭合性内脏损伤,二、临床表现和特点：,1、 疼痛2、 出血3、 肿胀4、 畸形 5、 功能障碍6、 昏迷7、 生命征改变,三、创伤的病理改变,1、应激反应 体温、神经内分泌变化、代谢、免疫等变化2、创伤性炎症 充血、水肿、渗出3、抗氧自由基损伤,四、创伤的修复过程,四、创伤的修复过程,1、 纤维蛋白充填2、 细胞增生3、 组织塑形,五、创伤的
4、主要并发症,1、感染 2、休克3、水、电解质、酸碱失衡4、脂肪栓塞5、器官组织功能不全6 、挤压综合征,六、创伤的愈合,1、期愈合（原发愈合），以细胞修复为主。2、期愈合（疤痕愈合）,以纤维组织为主。,七、影响愈合的因素,1、感染 2、异物存留 3、血流障碍 4、局部制动因素5、全身因素： 营养、免疫力下降、使用激素等,创伤的处理,急 救：一般处理：伤口处理：,目的是挽救生命，常用的技术有复苏、通气、止血、包扎、固定、搬运。（详见后述）,体位和局部制动、软组织损伤的处理、防治感染、营养支持、维持体液平衡、对症处理。,清洁伤口 直接缝合后可一期愈合 污染伤口 可采用清创术处理（见后述） 感染伤口
5、 须经过换药后达到二期愈合,1、急救 1).复苏 2).通气 3).止血 4).包扎 5).固定 6).搬运,2、进一步救治 1).判断伤情 2).呼吸支持 3).循环支持 4).镇静止痛和心理治疗 5).防治感染 6).密切观察 7).支持治疗,3、急救程序 1).把握生命体征，观察伤部，迅速评估伤情 2).对生命体征的重要改变迅速作出反应 3).重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查 4).实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查 5).进行确定性治疗,4、批量伤员的救治：重要是分清轻重伤5、闭合性损伤的救治6、开放性创伤的处理：擦伤，表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术治疗。其它的开放性
6、创伤均需手术处理。,3、急救程序,4、创伤的急救首要步骤：ABCs,A：维持气道与颈椎保护,视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折（chin lift, jaw thrust）颅脑外伤昏迷假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）,4、创伤的急救首要步骤：ABCs,B：呼吸与通气支持,通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。 昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。,4、创伤的急救首要步骤：ABCs,C：循环与止血,失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤
7、颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人,神经系统的功能评价可以用GCS , ASIA意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：硬膜外血肿,4、创伤的急救首要步骤：ABCDE,D：功能残疾,4、创伤的急救首要步骤：ABCDE,E：暴露与保温,彻底暴露利于对患者的全面检查环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液低体温的最好办法。(控制性液体复苏）,5、创伤现场的检查,创伤现场救护首先要通过快速、简洁的检查对伤情进行正确判断。
8、(一)检查伤病人意识 (二)伤病人平卧位，救护人位于伤病人右侧。 (三)检查呼吸、循环体征 (四)检查伤口，观察伤口部位，大小、出血多少。 (五)检查头部，用手轻摸头颅，检查有否出血、骨折、肿胀，注意检查耳道，鼻孔，有无血液或脑脊液流出，如有一颅骨骨折。 (六)检查脊柱及脊髓功能，令伤病人活动手指和趾，如无反应一瘫痪；保持伤病人平卧位，用手指从上到下按压颈部后正中，询问是否有压痛，如有一颈椎骨折； 保持脊柱轴线位侧翻伤病人，用手指从上到下沿后正中线按压，询问是否有疼痛。如有一脊柱骨折。,5、创伤现场的检查,(七)检查胸部，询问疼痛部位，观察胸廓的呼吸运动、胸部形状。救护人双手放在伤病人的胸部两
9、侧，然后稍加用力挤压伤病人胸部，如有疼痛肋骨骨折。 (八)检查腹部，观察有无伤口，内脏脱出及腹部压痛部位。,(九)检查骨盆，询问疼痛部位，双手挤压伤病人的骨盆两侧，如有疼痛骨盆骨折。 (十)检查四肢。询问疼痛部位，观察是否有肿胀、畸形，如有骨折，手握踝部轻动。观察是否有异常活动，如有骨折。,急诊急救,颅脑创伤 贵阳医学院急救医学教研室 郑小罕,前言,颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等,颅脑损伤的分类,颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系
10、统全面的整体理解。,按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑 损伤(2) 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3) 按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）,颅脑损伤的分类,按伤情轻重分类（国内修订） 轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1）昏迷0-30分钟； 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状； 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。 中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及 SAH，无脑受压） 1）昏迷在12小时以内；,颅脑损伤的分类,2）有轻度神经系统阳性体征； 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。 重型：（指广泛颅骨骨折、广泛
11、脑挫裂伤及脑 干损伤或颅内血肿） 1）昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷； 2）有明显神经系统阳性体征； 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。特重型：（指重型中更急更重者） 1）脑原发伤重，伤后2h内深昏迷，有去大脑强直； 2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,颅脑损伤的分类,(6) 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内； 中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时； 重型：5-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者； 特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大
12、脑强直，呼吸停止。,颅脑损伤的分类,头皮损伤,头皮解剖特点,表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。 帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。 帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接,头皮解剖图示,表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层,头皮撕脱伤,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤,头皮撕脱伤的处理,处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；
13、抗感染和注射TAT。手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。,颅脑损伤,颅脑损伤诊治要点,(1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。 (3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。 (4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。,昏迷病人的处理七点注意事项,(A) 保持呼吸道通畅(Airway)：吸尽痰、血块、呕吐物、
14、异物，及时气管插管。 (B) 保证充足通气(Breathing)：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。 (C) 维持循环稳定(Circulatory condition)：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。 (D) 迅速作出诊断(Diagnosis)：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。 (E) 需要时进行外科干预(Evacuation)：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。 (F) 保持水电平衡(Fluid)：强调需要多少补充多少。 (G) 医疗文件的书写和其它必需的辅助检查 （Graph）：客观的记录和其
15、它检查。,颅脑损伤的处理原则,（一）病情观察 注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征的观察。（传统意识状态分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。）（二）特殊监测1. CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2. 颅内压监测： 颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术， 颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。3. 诱发电位：,（三）脑损伤的分级,1. 按伤
16、情分级： （1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷30分钟； GCS 1315分。 （2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变； GCS 812分。 （3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷12小时，有明显的阳性体征； GCS 37分。,（四）急诊室处理要求,1. 轻型（级）留院动态观察病情。 2. 中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。 3. 重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。,（五）昏迷病人护理与治疗,1.保持呼吸道通畅最为重要。 2. 头位与体位
17、：头高15，定时翻身。 3. 营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。 4. 尿潴留保留导尿。 5. 促苏醒治疗。,（六）脑水肿治疗,脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。 2. 激素治疗：采用30 ml/kg甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率,（七）手术治疗,颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压2.7
18、Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高；（3）幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。,手术方式,1. 开颅血肿清除术。 2. 去骨瓣减压术。 3. 钻孔探查术。 4. 脑室外引流术。 5. 钻孔引流术。,急诊急救,胸部创伤 贵阳医学院急救医学教研室 郑小罕,一.肋骨骨折： 4060% 3-10肋多见 后肋 前肋 单根 多根 多根多处 浮动胸壁-反常呼吸 外固定 正压呼吸 内固定 必要时闭式引流,二、气胸： 1.开放性气胸： 肺萎缩 残气二肺对流 交换co2 蓄积 纵膈摆动 刺激内脏神经 休克 胸内负压消失 静脉回流 体温体液丧失 处理：堵 补 引流,2.张力性气胸,伤
19、侧肺萎缩 通气量 纵膈移位 肺受压 V扭曲回心血循环衰竭 皮下气肿 纵膈气肿 表现：极度呼吸困难 紫绀 休克 胸部饱满 鼓音 气管心尖博动移位 穿刺：高压气体排出 紧急处理： 粗针头暂时减压 闭式引流 开胸手术,三、血胸：,血量：,1500ml,4001500ml,400ml,来源： 肺组织损伤：压力低，多自止。 胸壁血管损伤：持续出血，不易自止。 心脏 大血管损伤：出血凶猛，难以抢救.影响： 少量 自行吸收 多量 影响循环 呼吸 凝固性血胸,处理： 1.闭式引流 2.手术 手术指征： a. 300mlh b. 平均200mlh 5h c.积极抗休克 输血后，Bp不升， P.R及失血征无改善。
20、 d.引流出血量多，很快凝固。,四.创伤性窒息 肺挫伤 气管 支气管损伤 食管损伤 创伤性膈疝,五.心脏 大血管损伤 （B：23%） 心脏损伤： 发生率 50% 漏诊：认识不足，症状体征被掩盖,心脏损伤诊断： 1.胸部外伤史.症状多被掩盖. 2.苍白 . P（）.Bp.心脏体征. 3.EKG.窦速（缓）.早搏. 阻滞.ST.T（45 超声心动（经食道） 心肌酶谱 4.肌钙蛋白 早.敏.特.长 2h升. 46h峰 . 10120h 100%敏感,处理注意事项： 1.心电监护 2.控制输入量（CVP.出入量检测） 3.肌钙蛋白 心肌酶检测q8h3 4.超声心动图 qd3 5.FDP 能量合剂 .
21、抗心律不齐 6.洋地黄 冠脉扩张剂 慎用 抗凝剂 早期禁用 7.心包积液：穿刺 开窗 手术,急诊急救,腹部创伤 贵阳医学院急救医学教研室 郑小罕,分类：1.开放性损伤：穿透伤：有腹膜破损者(多伴内脏损伤)，非穿透伤：无腹膜破损者(偶伴内脏器官损伤) 贯通伤:投射物有入口出口者, 盲管伤：有入口无出口者。2.闭合性损伤：可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏器官损伤。3.医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施,病因：1.开放性损伤：常由锐器、枪弹、弹片所引起。受损脏器的顺序：肝、小肠、胃、结肠、大血管等。2.闭合性损伤：常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳大脚踢等钝性暴力。受损脏器的顺
22、序：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。腹部损伤的严重程度是否涉及内脏器官、涉及什么内脏器官等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。,临床表现：由于伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大的差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。实质器官：主要表现是出血。出血出到体外、腹腔内、腹膜后以及消化道或泌尿系统内。胆汁和胰液外漏可同时伴有腹膜炎。空腔器官：主要是弥漫性腹膜炎（腹膜刺激征）。对腹膜刺激最强的顺序：胃液、胆汁、胰液、肠液，血液最轻。有时可以有气腹征。,外伤
23、时实质器官和空腔器官的损伤可同时存在，所以出血和腹膜炎的症状和体征可同时存在。,诊断：了解受伤过程和体检是诊断腹部损伤的主要内容，外伤的患者一般病情比较重，所以诊断和抢救措施常常同时进行。在诊断时，应考虑腹部多个器官损伤和腹部以外的损伤。开放性损伤：要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、器官自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏器官损伤。诊断时还应注意以下几点：A.穿透伤的入口和出口可能不在腹部；B.腹部的切线伤，虽未穿透腹膜，但不排除内脏器官损伤的可能；C.穿透伤的入口、出口与伤道不一定呈直线；D.伤口大小与病情不一定成正比。,腹部闭合性损伤：首先需要认真考虑是否有内脏
24、器官损伤，若有，其病情要比无者严重的多，且绝大部分需早期手术，如不能及时诊断，可能贻误手术时机而导致严重后果。为此，应注意以下几点：1.有无内脏器官损伤：多数伤者根据伤史和临床表现都能诊断，但仍有不少伤者的诊断并不容易，多见于伤者早期到医院就诊，单纯腹壁损伤伴明显腹壁软组织挫伤者。再就是其他部位的损伤严重，吸引了我们的注意力。为了防止漏诊必须做到：A.详细了解受伤史；B.重视全身情况的观察；C.全面而有重点的体格检查；D.进行必要的化验。,若发现有下列情况之一者，应考虑有腹内器官损伤：A.早期出现休克征象者；B.有持续性甚至进行性腹部剧痛同时伴有消化道症状者；C.有明显腹膜刺激征者；D.有气腹
25、表现者；E.腹部有移动性浊音者； F.便血、呕血或尿血者； G.直肠指检有阳性发现者。,2.什么脏器受到损伤：应先确定哪一类脏器损伤，然后考虑具体脏器。以下几点对确诊有一定价值：A.有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；B.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤C.有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹部器官损伤；D.有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；E.有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能。,3.是否有多发性损伤：各种多发性损伤可能有：A.腹内某一器官有多处破裂；B.腹内有一个以上器官受到损伤；C.除腹部损伤外，尚有其它部位的合并损伤；D.腹部以外损伤累及腹内器官
26、。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。,4.诊断遇有困难怎么办：以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施:（1）进行其他辅助检查:A.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺。诊断性腹腔穿刺灌洗虽然很敏感，但是不宜把其阳性结果作为剖腹探查的绝对指证，而是应全面检查，慎重考虑再作出决定；B.X线检查：应选择性应用，主要是胸片和平卧位腹平片；C.B
27、超检查：主要用于实质性器官损伤的检查；D.CT检查：对实质器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值；E.其他检查：上述检查未能明确诊断时，可选用选择性血管造影、MRI、MRCP以及诊断性腹腔镜检查。,2、进行严密观察：对于一时不能明确有无腹腔内脏损伤的患者，严密观察是诊断中极为重要的一个步骤。其包括：A.每1530分钟测一次生命体征；B.每30分钟检查一次腹部情况；C.每3060分钟，复查血常规；D.必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。除了随时掌握伤情变化外，观察期间应做到：A.不随便搬动伤者，以免加重伤情；B.不注射止痛剂，以免掩盖伤情；C.禁饮食。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件
28、，观察期间还应进行以下处理：积极补充血容量，防治休克；给予广谱抗生素；胃肠减压,3剖腹探查：以上方法未能排除腹内器官损伤或出现以下情况时，应剖腹探查A.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围大；B.肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；C.全身情况有恶化趋势；D.膈下有游离气体表现；E.红细胞计数进行下降；F.血压有稳定转为不稳甚至下降；G.腹穿为阳性；H.胃肠出血；I.积极治疗休克而情况不见好转或继续恶化。,处理：腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则和其他软组织的相应损伤是一致的。穿透性开放性损伤和闭合性腹内损伤多需手术。腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。麻醉应选
29、气管插管全身麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止术中误吸。切口选择：不仅要保证满足彻底探查腹腔内所有的部位，还应能迅速切开缝合，且创伤较小。探查：首先查有无出血，再查有无空腔脏器破裂。原则是先止血，再修补。先修补污染重的，再处理污染轻的。放置引流的原则：肝、胆、脾、十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补后可能发生溢漏者；有较大创面裸露继续渗出者；局部已形成脓肿者。引流种类：烟卷引流；乳胶管引流；双套管负压吸引管。,常见内脏损伤的特征及处理一、脾破裂（脾是腹部内脏最容易受损的器官，尤其是脾脏有病理病变时，更易破裂。按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破
30、在脾实质周边部）和真性破裂（破损累及被膜）。真性脾破裂在临床中最多见。脾损伤级分级法：级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5.0cm,深度1.0cm级：脾裂伤总长度5.0cm深度1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。,处理原则是“抢救生命第一，保脾第二”。1.无休克或容易纠正的一过性休克，影象学证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，在严密观察下，可非手术治疗，尤其是小儿，成功率可高达80%以上。2.观察中如发现继续出血（48小时内需输血1200ml)或有其他器官损伤，
31、应立即手术3.彻底查明伤情，尽可能保留脾脏。4.脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速结束手术，行全脾切除术。5.在野战条件下，原则行全脾切除术。6.病理性脾肿大发生破裂，应予切除。7.非真性脾破裂，可形成局限性血肿，3648小时可再次破裂，称为延迟性脾破裂。一般发生在2周以内，也可迟至数月，此种情况下脾应予切除。,二、肝破裂 肝破裂：右肝叶较左肝叶多，肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现都和脾破裂极为相似；但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。血液也可以进入胆道，从而出现黑便和呕血。处理以手术为主，原则是彻底清创、确切止血、
32、清除胆汁溢漏和建立通常引流。手术方式多样，包括缝合、肝切除、肝动脉结扎、填塞等等方式。,脊柱四肢创伤急救,急诊指征1、各种原因所致急性四肢创伤，包括刺伤、擦伤、挫、裂伤、贯通伤、皮肤软组织撕脱伤、开放与闭合性骨折、关节脱位、血管、神经损伤、组织内异物等。2、超过72小时但伴有休克或严重感染、破伤风、气性坏疽的四肢创伤。,处理程序1、现场处理：a.正确止血包扎固定搬运。b.怀疑骨折原则上不复位，仅作包括上、下两个关节(超关节)的外固定。c.如果骨折处明显畸形，且有穿破皮肤或损伤血管、神经的危险时，宜稍加牵直，解除压迫后再固定。d.股骨下1/3骨折不宜牵直，以免加重神经血管损伤。e.当骨端已露出皮
33、肤，伤口只需用消毒敷料包扎并原位固定f.扎入体内的异物如钢筋、木杆、竹竿、匕首等应该包扎固定。绝对不能就地拔出以免失去挽救生命的机会，钢筋、木杆、竹竿超长部分可以截除以便于搬运。,2、如合并休克应该按照创伤失血性休克抢救，如伤处有活动性出血，应该先用无菌敷料加压包扎止血，然后详细询问受伤经过。3、怀疑有骨折者应该作X线检查a.一般正侧位，某些部位需要作特殊体位X线检查.b.手足需要加照斜位X线片，而且应该超过损伤部位一个关节。c.儿童骨折诊断困难时，需加摄健肢相应部位片对比d.注意有些裂隙骨折(如腕舟骨骨折)或嵌插骨折(如肱骨外科颈骨折).e.早期在X线片中不易看到骨折线或嵌插部位，待伤后23
34、周，骨折断端部分吸收后才显露出来。,4、一般挫伤只需要对症治疗a.刺伤、擦伤、裂伤、贯通伤、组织异物需要清创缝合。b.清创包括清除异物和失去生机的组织。c.但长骨开放性骨折应该尽量保留骨组织。d.创口较深应该放置引流条。e.术后应该肌肉注射破伤风抗毒素和预防性使用抗生素。,5、注意合并症或并发症的处理a.骨盆骨折须注意有无直肠、膀胱、尿道损伤。b.锁骨骨折伤及锁骨下动脉等。肌肉缺血性损害：表现为骨筋膜室综合征，缺血性肌挛缩。长骨干骨折后脂肪栓塞：可造成肺、脑及皮肤的血管栓塞，出现以呼吸困难、休克、昏迷、皮下出血点为特点的危急综合征。伤后4872小时为症状高峰期，宜在血气分析的严密测护下，采用气
35、管插管辅助呼吸，静脉滴注大剂量肾上腺皮质激素等进行抢救。,6、常见骨折处理：锁骨骨折：儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不做特殊治疗，仅用三角巾悬吊患肢36周即可活动。有移位的中段骨折，采用手法复位，横行8字绷带固定或锁骨带固定。 肱骨干骨折：手法复位，外固定。手法复位失败，骨折端对位对线不良或合并神经损伤住院手术。肱骨髁上骨折：伸直型采取手法复位外固定，手法复位失败或合并神经损伤住院手术治疗。屈曲型处理原则与伸直型同但手法复位方向相反。,尺桡骨双骨折：手法复位外固定。手法复位失败或合并神经、血管、肌腱损伤则住院手术。 桡骨下端骨折：伸直型骨折(Colles骨折)手法复位外固定，在严重粉碎骨折
36、移位明显，桡骨下端关节面破坏或手法复位失败或外固定不能维持复位时住院手术。屈曲型(Smiths骨折)手法复位外固定，在复位后很不稳定时住院手术。,股骨颈骨折：无明显移位、外展型或嵌入型等稳定骨折或年龄大，有心、肺、肾、肝等功能障碍者选择下肢皮肤牵引等非手术疗法。内收型和有移位的骨折根据年龄和手术条件、有无股骨头坏死采取住院手术复位内固定或人工关节置换术。 股骨干骨折：对稳定、软组织条件差者采用牵引、手法复位等非手术疗法。手法复位失败或合并其他部位多处骨折或血管神经损伤采取切开复位、加压钢板螺丝钉或髓内钉内固定等手术方法。髌骨骨折：无移位的采用非手术疗法。分离移位超过0.5cm住院手术复位钢丝固
37、定。,胫腓骨骨干骨折：骨折无移位，小夹板或石膏固定。有移位的横行或短斜形骨折采用手法复位，小夹板或石膏固定。定时X线检查。不稳定性骨折采用跟骨结节牵引，克服短缩畸形后手法复位，小夹板固定，避免过度牵引。手法复位失败、严重粉碎性骨折住院手术。踝部骨折：先手法复位、若失败则住院手术复位。骨盆骨折：合并休克积极抗休克治疗。有条件时送外科监护室治疗。骨盆兜悬吊固定。,7、常见脱位处理：肩关节脱位：手法复位，三角巾悬吊固定肘关节后脱位：手法复位，用长臂石膏托固定肘关节与屈曲90位，再用三角巾悬吊固定。幼儿桡骨头半脱位：手法复位。髋关节脱位：争取在24小时内全麻下复位，成功后皮肤牵引或穿丁子鞋23周。复杂
38、脱位住院手术早期切开复位内固定。8、大血管断裂、屈指肌腱断裂及神经损伤急诊收住院治疗。,外伤性断肢（指、趾）,急诊指征1、肢(指、趾)完全断离：断离处无任何组织或仅有极少量不重要的损伤组织连接。2、肢(指、趾)大部断离：肢体远侧段严重缺血，组织大部分离断，不接通血管将引起肢体坏死。处理程序1、现场止血、包扎、妥善保存断肢和迅速转送。2、常温下67小时、冷藏下1224小时内急诊住院行再植手术。,脊柱创伤,1、各种原因所致的急性脊柱创伤,包括挫伤、贯通伤、骨折脱位、椎间盘突出、脊髓损伤等。超过72小时骨折脱位、椎间盘突出有脊髓压迫症状或随时可能造成脊髓损伤需要紧急手术探查者。2.可能伴有脊髓损伤症
39、状：感觉障碍：脊髓损伤平面以下，感觉消失或减退。运动与反射障碍：脊髓休克期，脊髓损伤节段以下为软瘫，反射消失。脊髓损伤后如为硬瘫，则在损伤平面以下，肌张力增高，腱反射亢进、出现病理反射。,处理程序1、一般挫伤对症治疗。现场急救：怀疑胸腰椎骨折脱位、椎间盘突出、脊髓损伤的现场急救a.搬运应该采用铲式担架或木板运送，先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧。b.3个人用手将伤员平托至木板上，或23人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。c.运送中避免屈曲、后伸或旋转运动，以防增加脊髓损伤。d.扎入体内的异物如钢筋、木杆、竹竿、匕首等应该包扎固定。绝对不能就地拔出以免失去挽救生命的机会，
40、钢筋、木杆、竹竿超长部分可以截除以便于搬运。,怀疑颈椎骨折脱位、椎间盘突出、脊髓损伤的现场急救。a.现场急救搬运与上述相似。b.同时有一人在头侧持续牵引，直到头颈胸都固定在木板上并有颈垫支撑后方能松手。2、有其他严重多发伤，应该首先治疗危及生命的其他损伤。,3、X线摄片可明确骨折及脱位情况，诊断有困难时可作CT或 MRI(磁共振)检查。4、对稳定型骨折，采取牵引复位固定。5、对不稳定型骨折，或合并脊髓损伤急诊住院手术治疗。,急诊急救,多发伤 贵阳医学院急救医学教研室 郑小罕,多发伤,概念,多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个 以上 的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤。 严重
41、多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相影响。有报道，受伤2个、3个、4个、5个部位的死亡率为49%、60%、68%和71%，因此在急诊科进行抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有效的护理对抢救工作的成功与否直观重要。,多处伤,同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。,复合伤,两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。,创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤,联合伤,诊断标准,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折面部伤 开放性骨折伴大出血颈部伤 颈部外伤伴大
42、血管损伤、血肿、颈椎损伤胸部伤 多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等骨盆四肢伤 由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症,对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性供血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难6、伤口处理7、保持后离肢体8、安全转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理,急救护理要点,THE ENDTHANK YOU!,
