1、山东省千佛山医院ICU张淑香,机械通气 应用及护理,机械通气技术,机械辅助通气是ICU最重要的生命支持技术呼吸机Ventilator：帮助或代替病人呼吸的设备ICU必备设备之一，没有呼吸机急危重病人的抢救复苏几乎是不可能的.,机械通气技术,呼吸机工作原理和结构机械通气的适应症禁忌症机械通气模式机械通气参数调节机械通气报警处理机械通气的护理如何撤机拔管,每一次呼吸由压力、容积、流速、时间决定,简易呼吸器的结构A 面罩 B 球囊 C 吸氧管 D储氧袋 E 呼气阀 F 鸭嘴阀 G压力安全 H进气阀 I储氧阀 J储气安全阀,2018/7/10,7,呼吸机结构,OH 8:010,1、用户界面 用于设置呼
2、吸机，以及观察病人的通气参数和呼吸波形。2、病人单元（主机） 监测和控制给病人的送气，并配备模块插槽，可安装备用电池。3、台车 安装呼吸机，便于设备的移动。4、迷你空气压缩机（管道压缩空气） 提供高压空气（4公斤压力）,呼吸机的分类,按使用对象分为：成人；婴幼儿；新生儿 以及成人和婴幼儿通用型按提供的压力分：正压；负压按通气频率分:常频；高频振荡；高频喷射按复杂程度分：简单；多功能，麻醉，智能化（傻瓜）按人机连接方式分：有创和无创或有创无创兼容,呼吸机的分类,有创通气：建立人工气道 气管插管（经口插管，经鼻插管） 气管切开无创通气：面罩或鼻罩适用于神志清楚、有咳痰能力、能合作的患者，如COPD
3、，打鼾（呼吸睡眠暂停综合征）,CPCR复苏术后中枢病变肺部功能异常 肺泵衰竭：运动神经元病肺通气障碍：COPD，大气道梗阻肺换气障碍：ARDS,心衰肺水肿重大手术后预防性应用,机械通气适应证,各种原因的呼衰呼吸停止,呼吸频率35次/min或50mmHg(COPD除外),PaO260mmHg或SO290%,氧合指数300mmHg(ALI)、吸氧不能缓解,大气道梗阻或病人呼吸极度困难,机械通气生理指标,氧合指数=Pa02/FiO2 30次/min )，则呼吸频率不宜设置过低，否则会发生人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。如果增加呼吸频率仍然难以控制病人的呼吸，则应考虑应用镇静剂抑
4、制病人的呼吸，以使呼吸机正常应用。,呼 吸 频 率 RR,呼吸频率（RR）,呼吸频率也应根据不同疾病的病理生理特点来设置肺功能正常，12-20次min；气道阻力增高，如COPD，慢而深的呼吸，频率10-12次min；限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率(18-24次min)。,生理情况下，自主呼吸时呼气时间要大于吸气时间，机械通气时的吸气时间应该包括吸气末暂停时间。I:E多选择1:1.52，正常吸气时间为0.71.2秒。,吸/呼时间比,吸/呼时间比,阻塞性通气功能障碍者（COPD）可选择I：E1：2-3，限制性通气功能障碍者可选择I：E1：1-1.5，另外，应兼顾病人缺氧和二氧化碳储留情况及血流动力
5、学状况。 吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于CO2的排除和内源性PEEP的减低,吸气末暂停 (PAUSE),VCV时设置，指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的15%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，易致气压伤,且对血流动力学不利。,吸气末暂停 (PAUSE),叹息(SIGH),深吸气每次深吸气的气量一般为正常潮气容积的1.5-2倍，预防患者在长期机械通气中发生肺不张，一般设定SIGH次数为每小时6-10次,流速及流速波型,吸气流速由潮气容积及吸气时间决定，一般40-60升/分，或分钟通气量的6-7倍。流量应适当或超过患者的吸气
6、流量，否则患者将产生“空气饥俄”（Air hunger）感。高流速:减少吸气功，患者舒服，减少内源性PEEP，增加吸气峰压低流速:减少吸气峰压，减少气压伤, 吸气时间延长，减少呼气时间,患者不舒服,不同流速的压力-时间曲线变化,每一次呼吸由压力、容积、流速、时间决定,触发敏感度-由病人吸气来触发呼吸机送气的人工设置的数值（信号）。设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小。,吸气触发灵敏度 trigger,流量触发一般设为12L/min，较压力触发更敏感，故可减少触发作功,压力触发一般设为-0.5-2cmH2O，,氧浓度(FiO2)：保证理想氧和的最小FiO2，一般40%左右。若病人低氧血症明显，
7、可用较高浓度的Fi02，必要时应用纯氧。低氧血症原因非常复杂，有时单纯提高Fi02难以纠正。应具体分析原因，有针对性的采取相应措施。原因不明者可以尝试加大PEEP。,呼吸参数的调节,呼气末正压(PEEP),PEEP是指机械通气时，使呼气末气道压仍保持在一定的正压水平，保护性肺通气技术,增加功能残气量(FRC)，增加呼气末肺容积,促使肺泡复张，预防肺泡萎陷和肺不张,增加肺泡内压，减少肺泡壁毛细血管渗出，ARDS,顶托小气道，有利于CO2呼出，COPD,PEEP的主要负面作用,减少回心血量和心输出量，降低血压，减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和颅内压,增加PIP和Pplat，增加气压伤的危险。
8、故严重低血容量、脑水肿、气胸等情况下应尽量减小或慎用PEEP,容控时 VCV的压力-时间曲线,PEEP生理性PEEP35cmH2O,治疗性PEEP 515cmH2O，从5cmH2O开始每2cmH2O增减，一边观察一边调整直至最佳PEEP，使氧合指数300mmHg，FiO2降到最低的PEEP水平一般10cmH2O以下的PEEP，很少引起肺损伤VILI当PEEP20cmH2O时，其有益的生理效应不再增加，很容易发生VILI。当治疗达到预期效果后，逐渐减低PEEP，减至5cmH2O可考虑停机。根据压力-容积曲线(P-V曲线)来选择PEEP，最佳PEEP即较低拐点高2-3cmH2O的压力水平,P/V
9、curve, introduction: LIP,Collapsed airway,V1,V2,Pressure,Volume,V1,V1 + V2,Opening pressure,Normal,ARDS,PEEP adjustment,P/V curve, introduction: LIP,PEEP effect,V1,V2,Pressure,Volume,V1,V1 + V2,Opening pressure,Normal,ARDS,AdjustedPEEP,Recruitingeffect,如何设定呼吸机?,1.选择通气方式2.设置通气参数3.设置报警界限,常见报警原因及处理气道压力
10、，容量，频率RR,设置报警界限,正常值上下限的20吸气峰压：3540cmH2O平台压：3035cmH2O呼吸频率：3040次分MV分钟通气量：1215L分，随时调整，及时处理不要太接近正常值，频繁报警病人紧张,常见的报警原因及处理,气道压过高痰多，气道痉挛；管路、气管导管受压曲折；肺顺应性降低；人机对抗；叹息通气时气道压过低管路脱开或漏气，气管导管套囊破裂或充气不足处理,常见的报警原因及处理,潮气量或每分钟通气量过低：气道气囊漏气；机械辅助通气不足；自主呼吸减弱；潮气量或每分钟通气量过高：自主呼吸增强；报警限调节不适当，,常见的报警原因及处理,呼吸暂停：PSV时自主呼吸停止或触发灵敏度调节不当
11、对因处理，改控制模式或SIMV，降低触发灵敏度值呼吸过快：人机对抗，处理：调整模式参数或镇静呼吸过慢：自主呼吸微弱或触发灵敏度调节不当，处理：增加PS或改模式,常见的报警原因及处理,气源报警：压缩空气或氧气压力不达标，对因处理电源报警：外接电源故障或蓄电池电力不足，对因处理吸入氧浓度过高或过低：气源故障；调节FiO2不当,机械通气的撤离,具备以下指征，可以撤离呼吸机,导致应用机械通气的病因已纠正，病人病情稳定,休克、低血容量已彻底纠正，血流动力学相对稳定,体温正常、肺部分泌物减少，感染已基本得到控制,撤机前FiO2逐渐降低至40以下，PEEP5cmH2O且停用镇静、肌松药12h以上,机械通气撤
12、离,自主呼吸平稳，呼吸动作有力，无明显的呼吸困难、紫绀出现。具有良好的吞咽和咳嗽反射,具备以下指征，可以撤离呼吸机,神志已清醒，或虽神志不清但具备上述条件，也可考虑撤机,生理参数基本正常,机械通气撤离,撤离机械通气的生理参数,预计失败值 预计成功值,自主呼吸频率,35次/min 10L/min 10L/min,浅快呼吸指数(R/VT),105 5cmH2O 5cmH20,病人具备撤机条件后，即可以开始给病人撤机。撤机时间以选择在上午为好，一方面，病人经过一夜休息，精神饱满，便于配合撤机。另一方面，医务人员集中，便于观察病情，有情况也可及时作出适当处理。,机械通气撤离,撤机前应先充分吸除呼吸道分
13、泌物，前后给纯氧2min。待心率、血压、呼吸平稳后停止机械通气，给予氧气吸入。吸氧方式根据病人的情况确定，一般可以采取人工鼻，如果氧合欠佳，可以采用面罩吸氧或细软管。,机械通气撤离,撤机后，医护人员必须在床旁监护，密切观察病人的呼吸频率、节律，呼吸方式，心率、血压及血氧饱和度及有无、紫绀、呼吸窘迫等情况。,机械通气撤离,2018/7/10,77,部分病人发生机械通气撤离困难，究其原因，与病因没有完全纠正、营养不良等因素有关。对此类病人应该注意以下几个问题。,机械通气的撤离,2018/7/10,78,纠正引起呼吸肌肌力下降的原因,保持良好的营养状况，维持循环和氧输送的正常功能,合理应用各种药物，
14、防止对呼吸肌的损害和抑制,机械通气的撤离,2018/7/10,79,慎用镇静剂及神经-肌肉阻断剂等，尤其是长期或大量地使用。因为它们有可能诱发或加重神经、肌肉病变，造成撤机困难,纠正电解质和酸碱失衡,纠正引起呼吸肌肌力下降的原因,机械通气的撤离,2018/7/10,80,目前应用比较多的是SIMV+PSV。将SIMV和PSV联合起来用于撤机，具有防止呼吸肌疲劳、缩短撤机时间、扬长避短、增强撤机效果等优点，是目前比较理想的撤机方式。,采用合适的撤机的技术,机械通气的撤离,2018/7/10,81,具体做法是：机械通气初期，即可使用SIMV+PSV方式。开始以SIMV为主，PSV为辅，病人呼吸功能
15、恢复后开始向以PSV为主过渡。方法为PSV不变而逐渐减少SIMV频率。,采用合适的撤机的技术,机械通气的撤离,2018/7/10,82,当SIMV减至10次/min而病人一般情况良好时，即可单纯采用PSV辅助呼吸。病人情况继续好转，则可以开始降低PSV的压力，一般每次降2cmH2O，每降低一次，观察约34h，无异常则再降，一直降到8-10cmH2O左右，如符合撤机条件，则可以给病人撤机。,采用合适的撤机的技术,机械通气的撤离,恢复机械通气的指标,BP升高或降低2030mmHg,P减少或增加20次/min,R持续3035次/minSO2 90%,VT 5ml/kg,机械通气撤离,出现严重的心律失
16、常或心电图改变,吸氧情况下Pa0255mmHg(COPD除外),呼吸困难、精神紧张、烦躁不安,pH7.25，或神志恍惚甚至不清,恢复机械通气的指标,机械通气撤离,气管导管的拔除,虽然病人可以脱离机械通气，但并不意味着马上可以拔除气管导管，能否拔管应该单独作为一个问题来考虑。因为有的病人虽然能够撤机，但不一定就能拔管。只有具备下列条件者，才可考虑拔管,气管导管的拔除,病人自主呼吸功能恢复良好，能够满足自己的生理需要,咳嗽反射存在，并能自行排出呼吸道分泌物，具有良好的气道保护功能,有吞咽反射，能有效防止口腔分泌物及胃内容物误吸入肺部,导致应用机械通气的病因已经纠正,气管导管的拔除,经口气管导管的拔
17、除1拔管前10-30分钟静推氟美松510mg以预防喉痉挛和水肿2彻底清除气道及气囊上方分泌物以防误吸3给予高浓度氧4患者取半坐位，边吸痰边缓慢拔出导管。5拔管后立即清除气道及口鼻腔分泌物。6拔管后鼓励患者深呼吸，咳嗽、咳痰;雾化吸入7做好再插管准备，包括呼吸机。8患者禁食4小时。,2018/7/10,89,先彻底清除气道及气囊上方分泌物，拔出气切套管，敷料覆盖。拔除套管没有把握时，可以用油纱布塞入气管切开处，防止愈合，观察几天如无异常再去除油纱。有异常则随时可以重新插入气管套管。,气管切开导管的拔出,机械通气并发症,主要是气压伤(VALI) 5%-15%和呼吸机相关性肺炎(VAP)。气压伤是指
18、患者应用呼吸机治疗,导致肺泡内气体进入肺泡以外的部位。可因程度不同临床表现为肺间质气肿、气胸、皮下气肿、心包积气和张力性肺大疱等。ARDS病人多见一旦发生气胸，立即给予胸腔闭式引流,机械通气并发症,通气不足、通气过度或呼吸性碱中度低血压 休克 心输出量减少，水潴留胃肠胀气、由于镇静剂的应用其它脏器的损害，如肾脏、肝脏、肠道等，呼吸机正压通气和PEEP的影响氧中毒,机械通气的护理,机械通气的护理,1根据病情选择合适的呼吸机，熟悉各类呼吸机的性能和操作方法。如小儿或婴幼儿，宜选用具有小儿呼吸参数设置功能和小儿管道的呼吸机。2连接呼吸回路，湿化器加无菌蒸馏水至水平线，勿加入生理盐水。应用中及时添加蒸
19、馏水,机械通气的护理管理,正确开关机：气动电控型：开压缩机主机湿化；关;备用模式主机压缩机，拔电源气源连接压缩空气，氧气气源，电源，开主机湿化，关;备用模式主机；拔电源气源电控电动型涡轮机：PB760, Drugger Savina,Alice连接氧气气源，电源，开主机湿化，关;备用模式主机；拔电源气源,机械通气的护理管理,4清醒病人给予解释，说明目的，并交待上机后注意事项，争取配合。对昏迷、躁动病人予适当镇静和必要的约束，以防意外拔管。镇静剂：咪唑安定1mg/ml,3-5ml/h泵入，丙泊酚2-5ml/h泵入，Rmsay评分34分，病人安静配合,机械通气的护理管理,5设置通气模式、参数。使用
20、呼吸机前后30min和改变呼吸参数30min,及时查血气分析，根据其结果调整通气量和吸氧浓度。6、正确设置报警范围，发现报警分析查找原因及时处理，不可单纯消音。7、保持呼吸机管道通畅，管道衔接紧密,无脱落扭曲, 细听呼吸机声音,发现故障及时解决。,机械通气的护理管理,8.密切观察病人的神志、心率、血压、呼吸、SO2、胸廓起伏、呼吸音是否对称及眼睑、双下肢水肿情况等，发现人机对抗，应及时查找原因，调整通气模式及参数，必要时给予镇静剂，应用镇静评分，确保人机同步。9.加强气道温湿化，做好气道吸引和气囊管理，气囊不放气，每班测压一次，2530cmH2O，气体68ml，不漏气的最小压力10.预防VAP
21、，床头抬高30-45度,严格手卫生,呼吸环路的管理,呼吸机管路每周更换一次,若有污染应及时更换，尤其Y型管延长管。管路中冷凝水应及时清除。呼出回路集水杯应垂直向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内，呼吸回路低于气管插管口，冷凝水细菌浓度高达2*105cFu/ml。,呼吸管路清洗消毒呼吸管路自动清洗消毒架先清洗、再消毒、晾干或烘干装入清洁袋内干燥保存备用,呼吸机及附件的消毒,呼出阀（外置) 一定终末高压消毒,呼末端安装细菌过滤器则不需消毒。压缩机和主机的外露空气过滤网2472h清洗除尘。封闭的一月清洗一次（Savina）压缩机每5000-10000h清洁保养。机身与台面软布每日去除污物与尘埃。,谢谢！,
