1、,老年脑卒中患者失禁性皮炎的循证护理,老年神经血液科 陈春,失禁性皮炎（ ，）是指皮肤长期暴露在尿液和（或）粪便中所导致的皮肤炎症，其表现为皮肤表面有红疹或者水疱，或伴浆液性渗出、糜烂、皮肤的二重感染-。,定 义, ， ， ， ： ，（）：- ， ， ： ，（）：-,大便失禁、会阴部潮湿、糖尿病病史、高体质量指数（）是失禁性皮炎发生的高危因素。,我科收治的老年脑卒中患者，大部分是长期卧床、意识不清、有偏瘫等后遗症的患者，极易出现大小便失禁而并发失禁性皮炎。,危险因素, ，- ， ， - ： - ，（）：-,现状分析,贾静 徐晶晶4等采用自行设计的失禁患者调查表，对293 例失禁患者进行调查，对
2、患有失禁性皮炎患者的医院分布、科室分布、分期、预防现状进行分析。结果发现失禁患者中失禁性皮炎的患病率为14.0%，且失禁患者的预防措施较落后,4贾静 徐晶晶 仇晓溪.住院患者失禁性皮炎患病率和预防现状的调查研究J.中国护理管理,2014,14(11):1207-1210.,王欣，阮绮红,等5横断面调查 年 月 日某院住院病人失禁性皮炎发生率。结果显示：当日 例失禁病人中 例发生失禁性皮炎，大小便均失禁导致失禁性皮炎发生率高且程度严重；失禁性皮炎的发生与病种、自理能力、意识、年龄、住院时间有关（ ）；失禁病人的护理用具选择主要是尿管和尿片（ ），部分采取综合性护理措施。并且对于大小便均失禁病人、
3、老年病人、神经系统疾病、无自理能力及住院 内的病人应给予特别关注,现状分析,5王欣，阮绮红，陈影洁,某三级甲等医院失禁相关性皮炎的现状分析J.护理研究,2014.28(11):4025-4027,提出临床问题,1,按照循证护理的 原则，提出以下问题：在老年脑卒中患者中，使用什么样的清洁剂对失禁性皮炎伤口进行清洁？在脑卒中后引起大小便失禁的老年患者中，如何对失禁性皮炎伤口及周围皮肤消毒？在老年脑卒中患者中，使用什么敷料对失禁性皮炎伤口进行换药？在老年脑卒中患者中，如何保护肛周皮肤，预防失禁性皮炎的发生？,检索顺序,2,检索策略,根据牛津大学循证医学中心最新的证据等级，先同质性多项 的系统评价、
4、分析和可信区间窄的单项，如果没有，选择有对照的实验性研究，如非随机分组的对照研究，其他的研究及专家意见等。,检索策略,计算机检索PubMed（2000 -2016.08.06),万方中文检索词：老年、脑卒中、失禁性皮炎or失禁相关性皮炎、消毒、清洁、敷料、保护、肛周皮肤、指南or最佳护理实践or专家共识、 or 系统评价or系统综述英文检索词包括：old or older or senior citizen or elder、cerebrovascular disorder、Incontinence associated dermatitis or Incontinence dermatiti
5、s、disinfection or sterilization or disinfect or disinfectant、Clean or cleaner or cleaning or cleanness dressing or wound dressing or dressings、protection or protec or conservation or protrctive、anal skin or perianal skin,guideline or best practice、Meta or systematic review、Randomized or Randomised.,
6、1.,2.,2,检索策略,检索结果,3.,共检索出英文文献21篇，中文文献134 篇，通过阅读文题、摘要、关键词，剔除明显不符合纳入标准的文献，剔除重复文献。首选临床指南和系统评价、高质量的Meta分析及随机对照试验，属于级证据，低质量的Meta分析、单个小样本RCT为级证据。最终纳入 篇最佳实践指南6、3篇系统评价及证据总结7-9、1篇RCT文章10及中文核心期刊4篇11-14。, ，（）：- ， - ，（）：- ，（）：- ， ， ： ，（）：- ， ， ， - -： ， ，（）：- 11 陈爱妹,卢万俊等.Braden 评分对急性脑卒中病人失禁相关性皮炎的预测价值及护理策略J.护理研究2
7、015,29(7):2585-2587 12 钱丹，曹燕等.集束化护理在预防ICU 病人失禁性相关性皮炎中的应用J.护理研究2015,29(10):3818-3819 13 徐晶晶,贾 静,仇晓溪.失禁病人发生失禁性皮炎的危险因素分析J.护理研究2016.30(2):597-599 14 宋妮.失禁相关性皮炎标准化护理流程的建立与应用J.解放军护理杂志。2015.32（15）：45-47.,3,证据评价,1、清洁,JBI的最佳实践指南推荐使用免洗皮肤清洁剂Triple Care cleanerodgkinson 等系统评价了Triple Care cleaner能保持比单纯使用肥皂及清水的较低
8、 值，同时能更好的维持皮肤的健康。因为免洗清洁剂的PH接近皮肤，且含有清洁剂和表面活性剂，可清除刺激物或脏污，有的免洗皮肤清洁剂含有润肤剂也可修复受损皮肤。,2、滋润,润肤产品通常含有水分、保湿剂和润肤剂14。 保湿剂(如甘油)的作用是锁住角质层的水分； 润肤剂(如鞣酸软膏)的作用是填补角质层细胞问的的脂质及皮肤屏障间的小裂隙，使得皮肤表面更加光滑,在IAD的防治上，润肤剂要比保湿剂更加有效15。对于皮肤干燥的患者来说，常规性的滋润是非常有效的，它可以提高皮肤的水合作用，降低皮肤撕脱伤的发生率16。,15Grav M，Black J M，Baharestani M M，et a1Moistur
9、e-as sociated skin damage：Overview and pathophysioIogyJ。J Wound 0stomy Continence Nurs，2011，38(3)：23324116Flynn T C，Petros J，Clark R E，et a1Dry skin and mois turizersJClin Dermatol，2001，19(4)：387392。,3、保护,odgkinson 等系统评价了屁屁乐（udocrem）相对于氧化锌软膏而言，有微弱的证据表明能降低老年人皮肤红，使用方法：每次更换尿布垫后患处涂抹屁屁乐，至少使用。,BI的最佳实践指南推荐
10、，当患者出现失禁性时，使用免洗液清洁局部皮肤，当发生失禁性皮炎时，在擦拭的基础上使用屁屁乐擦拭局部皮肤。,3、保护,ottner 等系统评价润肤剂对于老年失禁性皮炎的效果，有效改善皮肤干，更好的维持皮肤的健康，从而老年促进失禁性皮炎的恢复。目前使用比较多的皮肤保护剂有凡士林油膏、二甲基硅油软膏、氧化锌软膏和液状丙烯酸。,凡士林油膏,二甲基硅油软膏,氧化锌软膏,液状丙烯酸,3、保护,纳入的文献中，均未说明消毒及破损皮肤的敷料选择，可能和失禁性皮炎大多未深入真皮层，消毒的意义不大；而且所处位置为肛周、会阴等地方，大小便失禁所导致的潮湿，难以使用敷料有关。,4、支持性干预,吸收型产品 是最常见的预防
11、IAD的防护用品，如一次性尿垫、成人纸尿裤等。可以减少皮肤与尿液及粪便的接触，但是会导致皮肤出汗及TEWL的增加，从而导致皮肤表面的pH值升高，增加患者发生IAD的风险16。,16Shigeta Y，Nakagami G，Sanada H，et a1Factors innuencng intact skin in women with incontinence using absorbent products：Results of a crosssectional，comparative studyJOstomy Wound Manage，2010，56(12)：2633,闭合型产品 主要用于
12、尿失禁的患者，如接尿器，它的缺点同吸收型产品非常相似，主要通过改变皮肤表面的pH值，而使患者发生IAD的风险增加。,4、支持性干预,收集型产品 常见的是肛门袋。Dena等17的研究结果显示，使用肛门袋可以减少大便失禁患者IAD的发生率，延缓IAD的发生。但使用肛门袋会影响对患者肛周皮肤的观察，且频繁地撕脱肛门袋会增加患者皮肤损伤的风险。,17Dena I Y，Khorshid LThe effect of 2 different care products on incontinence-associated dermatitis in patientswith fecal incontine
13、nceJJ Wound 0stomy ContinenceNurs，2011，38(2)：1711 76,使用方法：根据患者肛门大小将一件式造口袋底板沿中央孔径剪裁，开口比肛门稍大些，在清洁肛周后先用 皮肤保护膜涂抹于肛周皮肤，撑开肛周皮肤皱褶，将开口对准肛门，贴紧造口袋，并由内向外加压抚平造口袋底板，使粘合紧密，末端用棉绳系紧；当粪水量达 或袋内积气过多时及时排放， 更换一次，如出现肛周粪水渗漏时及时更换。,引流装置 对于尿失禁患者，必要时可以通过留置尿管来收集尿液，但是会因此产生较多的并发症，如尿道损伤、出血、疼痛、导管相关的尿路感染等，其中导管相关尿路感染是最常见的院内感染之一18 对于
14、大便失禁患者，张云等19使用康维德公司的大便失禁管理套件，对于大便溢出发生率、内置导管脱落发生率、皮肤损伤情况以及会阴护理日平均时数均有明显的降低。,4、支持性干预,18 Beeckman D，Woodward S，Rajpaul K，et a1Clinical ehalenges of preventing incontinence-associated dermatitisJBr J Nurs，2011，20(13)：784786，788，79019张云、张霞等.大便失禁管理套件与棉条在重度烧伤患者大便失禁护理中的效果比较J.护士进修杂志2014.29(20):1906-1908.,标准化流程,总 结,目前，IAD并没有引起临床工作者足够的重视，国内关于IAD的研究尚不多见。进一步的调查需更多的研究去确认和评价不同干预措施对IAD发生时间、严重程度和成本效益的影响，从而为IAD的防治提供更佳的循证依据。,2018/7/10,思考,临床对于IAD 的预防和护理不够重视，护理方法也不一致，通常是发生了IAD 才进行治疗，护士不能正确区分IAD 和压疮。护理人员若能及时发现IAD 的高危人群，制定失禁患者护理的规范，使IAD 预防更具有针对性、有效性，同时对相关护理人员进行培训，提高其对IAD 预防的认识，及时更新IAD 知识。那么可以大大减少IAD 的发生，增进患者的舒适度。,
