1、 1 十堰 市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请日期 十堰市 人力资源 和社会保障局印制 2 填 表 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 三、机构类型为：医院、门诊部、诊所、社区卫生服务站、卫生所、其它。 四、医疗机 构向 人力资源 和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料： 1、书面申请报告（内容包括医疗机构详细情况说明及周围机构、人群分布基本情况） ； 2、医疗机构执业许可证副本及复印件 ； 3、医疗收费许可证副本及复印件； 4、 医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件； 5、卫生、药监、
2、物价等部门检查合格的证明材料； 6、药品经营品种、收费项目及价格清单 ， 属湖北省基本医疗保险药品目录（ 2010 年版）内的药品应有标注 （ 提供电子文档 ）； 7、内部管理各项规章制度； 8、 营业场所产权证（或租赁合同）原件 及复印件 ； 9、 人力资源 和社会保障行政部门规定的其他材料。 3 医疗机构名称 机构类型 医疗机构地址 执业许可证号 法 定 代 表 人 收费许可证号 邮 政 编 码 所有制形式 联 系 电 话 机 构 性 质 营利 ( )非营利（ ） 医疗服务面积 M2 开户银行及帐号 是否独立法人 是 否 医保管理负责人 联系电话 手 固 床 位 情 况 核定床位数 实际开
3、展数 诊 疗 科 目 卫技人员构成 类 别 总 人 数 高级职称 中级职称 初级职 称 医 师 护 士 医 技 药 师 其它人员 合 计 上两年度业务收支和服 项 目 名 称 年度 年度 1、业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 2、门诊总人次 次均费用（元） 4 务量情况 药品比例（ %） 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用（元） 床日费用（元） 药品比例（ %） 大 型 医 疗 设 备 清 单 序号 设 备 名 称 型 号 单 位 数 量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 5 15 16 17 18 19 20 申 请 内 容 法定代表人签名（章）： 申 请 单 位 印 章 年 月 日 人社部门审查意见 年 月 日 6 定点医疗机构资格申请所附证件 （材料） 清单 序号 证件 （材料） 名称 证件编号 证明对象 是否原件 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 说明：所附证件 （材料） 是指：经卫生、 药监、 物价、 人力资源 保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证” 及有关证明材料 复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在劳动关系。
