福建省乙类大型医用设备配置或更新申请表.doc

附件2福建省乙类大型医用设备配置/更新申请表一、申请机构：单位名称：地址及邮政编码：联系人及电话：二、单位基本情况：医院等级：医疗机构执业许可证号： （正本、副本复印件附后）年门急诊人次 年出院人数 医院床位数： （张）服务地区人口： （万人）拟使用此类大型医用设备医师已取得上岗证书数： 人注册编号： （合格证书复印件附后）医院现有乙类大型医用设备情况：CT_台；MR_台；DSA_台；SPECT_台；LA_台。三、更新配置，原配置许可证号 （复印件附后）四、申请设备名称、规格和相关辅助配套设备、主要配件名称、数量：五、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）：申报单位意见县（市