1、生命体征的评估及护理,脉搏的观察及护理 呼吸的观察及护理,脉搏的观察与护理,课时目标:掌握脉搏、呼吸的正常范围熟悉脉搏的异常变化，并解释速脉、缓脉、间歇脉、绌脉、洪脉、丝脉的概念熟悉呼吸的异常变化，并解释：呼吸增快/缓慢、潮式/间断/深度呼吸、呼吸困难、鼾声/蝉鸣样呼吸掌握呼吸异常病人的护理掌握脉搏、呼吸的测量和记录方法，认真负责，实事求是,脉搏（pulse)：动脉管壁随着心脏射血出现节律性的搏动，这种搏动沿血管壁传播形成一、正常脉搏及其生理性变化脉搏的产生正常脉搏及生理变化脉率：每分钟脉搏的次数，正常情况下与心率一致；与呼吸比：4：15：1；一般安静状态下为60100次/min影响因素：年龄
2、；性别；体型；情绪；活动；药物,正常脉搏及生理变化,2.脉律：脉搏的节律，左心室收缩的反映。正常情况下：规则均匀，间隔时间、跳动的力量相等。3.脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的感觉；决定于心输出量的多少、外周阻力的大小、动脉的充盈度、脉压差等因素。4.动脉壁的情况：正常动脉壁是直的、光滑、柔软而有弹性。,正常脉搏及生理变化,异常脉搏的观察 脉率异常（1）缓脉：指成人在安静状态下脉率低于60次/min，又称心动过缓。可见于颅内压增高、窦房结传导阻滞、甲状腺功能减退等。（2）速脉：指成人在安静状态下脉率高于100次/min，又称心动过速。可见于高热、甲亢、贫血或失血患者。,异常脉搏的评估及护理,节
3、律异常（1）间歇脉：在规律或不规律的脉搏间隔重漏去一次搏动，脉律发生不规则、不均匀。每次或每两次正常脉搏之后漏去一次搏动，称为二联律、三联律。（2）脉搏短绌（pulse deficit):指脉率少于心率，脉律完全不规则，多见于心房纤颤患者。,异常脉搏的评估及护理,强弱异常洪脉：当左心室收缩力强、心输出量多、血管充盈度好、脉压差大时，脉搏强大，称为洪脉。多见于甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全。运动后、情绪激动时也常触及。细脉：当心收缩力弱、心输出量少、外周阻力大、脉压差小时，脉搏弱而小，称为细脉或丝脉。多见于大出血、休克、主动脉瓣狭窄等患者。,异常脉搏的评估及护理,强弱异常交替脉：当心室的收缩强弱交
4、替时出现强弱交替的脉搏。见于高血压性心脏病、心肌梗塞等患者的心肌损害。水冲脉：当心输出量大、脉压差大时，出现脉搏骤起骤降，急促有力，称为水冲脉。多见于甲亢、主动脉瓣关闭不全等患者。奇脉：在吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。见于心包腔积液、缩窄性心包炎等。动脉壁异常：弹性减弱、迂曲而不光滑，附着脂肪块等使传导加快。,异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理1.休息与活动2.给氧3.准备好急救物品4.密切观察病情5.健康教育,异常脉搏的评估及护理,脉搏的测量部位：身体浅表且靠近骨骼处的动脉,脉搏的测量,测脉搏的方法目的：通过观察脉搏的变化，间接了解心脏的情况，观察疾病的发生发展规律，为诊疗、护理提供依
5、据。评估1.患者的一般情况2.30min内有无剧烈活动、情绪波动等影响脉搏的生理因素存在。3.有无偏瘫、功能障碍。 计划,脉搏的测量,实施1.护理人员自身准备，核对解释2.合适体位，手臂放于舒适位置3.以示指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面，压力大小以能清楚触及脉搏为宜。勿用拇指诊脉，易与拇指小动脉的搏动相混淆。4.记数：数脉搏30s，结果*2得脉率。异常应测量1分钟，脉搏细弱时测心尖搏动1分钟。5.整理床单位，安置舒适体位6.记录，洗手，绘制脉搏于体温单上,脉搏的测量,呼吸的观察与护理,课时目标：1.熟悉呼吸的异常变化，并解释：呼吸增快/缓慢、潮式/间断/深度呼吸、呼吸困难、鼾声/蝉鸣样呼
6、吸2.掌握呼吸异常病人的护理3.掌握呼吸的测量和记录方法，认真负责，实事求是,呼吸：机体与外界环境之间进行气体交换的总过程呼吸系统包括呼吸道和肺两部分。,正常呼吸及生理性变化,呼吸运动的调节1.呼吸中枢2.呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射（2）呼吸肌本体感受性反射（3）防御性呼吸反射3.呼吸的化学性调节,正常呼吸及生理性变化,正常呼吸及生理变化正常呼吸：自发，节律规则，均匀无声且不费力，1620次/min。女性胸式呼吸，男性和儿童为腹式呼吸。生理变化年龄性别活动情绪血压其他,正常呼吸及生理性变化,异常呼吸的观察频率异常,异常呼吸的观察与护理,异常呼吸的观察深度异常,异常呼吸的观察与护理,异常呼
7、吸的观察节律异常潮式呼吸：又称Cheyne-Stokes呼吸。周而复始象潮水涨退样的呼吸节律。呼吸周期长约30s至2min，暂停530s,异常呼吸的观察与护理,异常呼吸的观察节律异常间停呼吸：又称Biots呼吸，有规律地呼吸几次后突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。,异常呼吸的观察与护理,异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头岁呼吸上下移动，患者已处于昏迷状态，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有
8、分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸的观察形态异常胸式呼吸、腹式呼吸,异常呼吸的观察与护理,异常呼吸的观察性质异常：由于各种原因导致通气需要量增加而引起的呼吸费力，称为呼吸困难。主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、紫绀、辅助呼吸肌参与呼吸、端坐体位。,异常呼吸的观察与护理,呼吸困难的种类及表现,异常呼吸的护理1.提供舒适环境2.加强观察3.提供营养与水分4.吸氧；保持呼吸道通畅5.心理社会支持6.健康教育,异常呼吸的观察与护理,目的：测量患者每分钟的呼吸次数，观察、评估患者的呼吸状况，判断有无异常，协助诊断。评估：1. 一般情况2. 30min内无剧烈活动、情绪波动计划：1. 目标/评价标准2. 用物准备,呼吸的测量,实施1.个人准备，核对解释2.协助取舒适体位3.取诊脉姿势，观察患者胸、腹起伏状况4.记数30s*2即得呼吸频率。同时观察呼吸的节律、性质、声音、形式、深浅、有无特殊气味，呼吸运动是否对称等。危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，计数棉花被吹动的次数。5.记录，绘制6.洗手,呼吸的测量,
