1、综合医院精神心理问题识别与干预,现 状,世界卫生组织调查显示：综合医院门诊未确诊的患者中20%-30%有精神心理问题各科确诊的患者中15%-20%属精神科问题全科医生、家庭医生的工作中：40%-60%的患者需要精神科处理,精神疾病增长10倍,未来25年内心脏病、精神疾病等将成为人类的“头号杀手”,综合医院常见精神心理问题,脑器质性精神障碍,躯体疾病所致精神障碍,某些药物引起中枢神经系统神经递质的改变,躯体形式障碍,心身疾病,精神心理问题常见主诉,易分辨：幻觉、妄想、怪异行为不易分辨：以躯体不适为主诉，如：头昏、心慌、憋气、咽部异物感、腹胀、尿频、腹泻、各部位疼痛等等 这些主诉临床检查不能证实,
2、接触患者时注意事项,耐心倾听：单独交流，拉家常式交流明确躯体症状的性质，躯体化症状与躯体疾病的关系与情感（抑郁）障碍的关系：原发、继发？ 与妄想障碍（如精神分裂症的躯体妄想，抑郁障碍中的疑病妄想）相鉴别。,焦虑抑郁障碍与躯体共病,焦虑抑郁,心血管疾病,脑卒中,关节炎,糖尿病,帕金森病,阿尔茨海默病,肿瘤,慢性疼痛,消化系统,老年人,糖尿病伴发抑郁障碍,抑郁障碍占927%，当治疗糖尿病人的抑郁症状时，临床医生应当记住去甲肾上腺素能抗抑郁剂（TCAs，SNRIS等）能增加对胰岛素的阻抗而使糖尿病恶化。SSRIs能减少对胰岛素的抵抗性而使糖尿病控制的更好。,甲亢伴发抑郁障碍,30%的甲亢有重性抑郁障
3、碍 40%有焦虑障碍和惊恐发作 严重病例需抗抑郁治疗（药物或ECT治疗）。,甲减伴发抑郁障碍,与甲状腺功能低下相关的抑郁症状可能对甲状腺替代治疗无反应常需要抗抑郁剂治疗,脑卒中伴发抑郁障碍,心境障碍是脑卒中的一种特异的并发症，抑郁障碍是卒中后最常见的精神问题。 急性起病，功能障碍，社会功能受损，自我形象紊乱,不同卒中抑郁发生率,脑卒中后抑郁表现及危害,悲观缺乏积极性对康复无信心自卑自责自杀倾向,平均住院时间延长,康复效果不理想,病死率增加3-4倍,脑卒中后抑郁治疗,如果怀疑有卒中后抑郁，可尝试抗抑郁治疗曲唑酮、盐酸哌醋甲酯、西肽普兰和氟西汀都显示对PSD有效。长期大剂量治疗可使病情恢复。由于副
4、作用较少，SSRIs是很好的选择。,帕金森氏病(PD) 伴发抑郁障碍,在伴有抑郁障碍PD病人中，约一半符合抑郁障碍的诊断，略少一半符合心境恶劣的诊断（轻度抑郁）。,抑郁障碍与帕金森病共病,抑郁障碍是帕金森病患者的常见共患病，甚至是部分患者的首发症状,20%-60%,帕金森病伴抑郁治疗,抑郁严重程度与文化背景及临床功能障碍有关。抗帕金森病药物可加重抑郁症状：包括金刚烷胺、溴隐亭、卡比多巴、左旋多巴等。抗帕金森病药物可诱发精神病性症状。用SSRIS类药物治疗抑郁症状，帕罗西汀对伴发惊恐发作的抑郁障碍尤其有效。,帕金森病伴抑郁的治疗,使用左旋多巴或卡比多巴-左旋多巴治疗期间，绝对禁用MAOIs 。如
5、果需要使用抗精神病药物，无锥体外副反应的氯氮平是首选的。注意观察其他不良反应。ECT可减轻PD的运动症状。,消化系统疾病 抑郁障碍,上腹部不适综合征、慢性胃炎、功能性消化不良：腹胀、腹痛、食欲差、打嗝(嗳气）呃逆、呕吐消瘦，便秘或腹泻或二者交替常被误诊为胆囊炎，胆石症，但用胆道疾病无法解释同时伴有的多部位疼痛和心理症状群药物治疗：SNRIS疗效明显,心血管疾病伴发抑郁障碍,因胸痛或胸部不适、心悸、气短、窒息感而行冠脉造影检查病人中，结果正常或接近正常占10%-40%，15%有惊恐障碍、27%有过重性抑郁障碍。抑郁障碍病人有更高的心血管疾病发病率和死亡率，这可能与高血压、糖尿病及吸烟比率高-这三
6、种因素已被认为是冠状动脉疾病和/或心梗的危险因素。,心脏病患者心理反应,关注自己、依赖丧失自尊，担忧爱的丧失害怕失去活力和性欲，对死亡恐惧高水平躯体察觉症状，过分关注心跳感、胸痛或心悸等主观体验，导致疑病性回避行为，增加门急诊就诊次数。,心血管病中抑郁障碍,抑郁障碍和心血管疾病在很多方面相互联系，是一般人群和各种医疗领域中最常见的疾病。躯体症状（如胸痛和心悸）可能是一些抑郁障碍的显著特征当心血管疾病和抑郁障碍同时发生的时候，医师更倾向于诊断和治疗心脏疾病,心血管病中的抑郁障碍,心脏冠脉搭桥术的病人40%-50%术前或术后出现焦虑和抑郁症状。抑郁和焦虑障碍不是心脏外科的绝对禁忌症。手术前使用药物
7、和心理干预能帮助病人为手术做好准备。,心血管病人中抑郁障碍治疗,TCAs和MAOIs：副反应明显，包括体位性低血压、心动过速、传导障碍、心律失常。SSRIs：不仅可显著改善抑郁情绪和焦虑症状，也可改善心功能。 也可减少抑郁症病人出现血栓的可能性。可逆性MAOI几乎没有心血管副反应,可以安全地使用(吗氯贝胺)非药物治疗：心理、物理治疗。,心血管药物和抑郁症状,抗高血压药：利血平增加抑郁风险；利尿药物可引起电解质紊乱，产生类似抑郁障碍表现，尤其在老年人中。降脂药：他汀类和消胆胺，已出现抑郁症状。抗心律失常药物：利多卡因和奎尼丁经常引起焦虑和激越。,心血管疾病药物的精神症状,地高辛-幻视（物体边缘黄
8、晕）、谵妄、抑郁利多卡因-激越、谵妄利血平、可乐定、氟桂嗪-抑郁胺碘酮-继发于甲状腺作用的情绪障碍利尿药物-引起电解质紊乱，可产生类似抑郁障碍的表现，尤其在老年人中易发生钙离子通道阻滞剂-与增加自杀危险有关降脂药（普伐他汀和消胆胺）-抑郁,肿瘤伴发抑郁障碍,精神科诊断的癌症病人，15%有重性抑郁障碍。一些伴有抑郁症状的癌症患者，虽然不完全符合重性抑郁症的诊断，但抗抑郁剂治疗后生活质量明显改善。癌症化疗药物的使用，包括氨甲喋呤、碱化物（如decarbazine、长春新碱、天冬酰胺酶、盐酸甲基苄肼和干扰素），与抑郁症状相关。,肿瘤患者抑郁障碍的干预,全程心理支持非常重要，激发病人对良好治疗结局的希
9、望。医生保持积极态度，把病人当作一个活生生的人而不是致命疾病的幸存者来治疗。癌症病人大多数对TCAs有较好的耐受性，可基于副反应选择用药。SSRIs和SNRIs也有疗效，且比TCAs有更少的副作用。,肿瘤患者抑郁障碍的干预,氟西汀和甲基苄肼相互作用，间隔5周氟西汀可抑制食欲及一过性的体重下降。精神兴奋剂（如右旋苯丙胺、盐酸哌醋甲酯和匹莫林）在低剂量时，治疗抑郁症状有效，且亦可减轻吗啡的镇静作用。,慢性疼痛与情绪障碍,慢性疼痛伴焦虑情绪发生率24.4%57.4%慢性疼痛伴抑郁情绪发生率17.8%92.4%抑郁情绪和疼痛相互影响，可形成恶性循环，即疼痛抑郁情绪痛阈降低疼痛加重严重抑郁情绪药物治疗：
10、SNRIS疗效明显,老年抑郁障碍,情绪低落；思维迟缓；精神活动性抑制患慢性躯体疾病老年抑郁患者是没有慢性躯体疾病的3倍老年抑郁自杀率比较高自杀和自杀企图有50%-70%继发于抑郁症,老年抑郁的生理特点,器官功能衰退而发生生理变化心、脑、肝、肾、骨骼、肌肉同时患多种慢性疾病，健康状态常受威胁脑组织结构变化造成认知缺陷严重认知障碍老人发生抑郁是正常老人的18倍中枢神经系统生物化学改变,老年人心理特点,社会角色淡化心理好强，但体能下降，心有余而力不足 常忍受各种慢性疾病折磨孤独、缺乏交流社会生活面狭隘,老年抑郁的高发人群,女性:生活坎坷，经历复杂身患慢性疾病长期失眠者经历应激生活事件者身体/器官功能
11、衰退者与社会隔绝者,老年抑郁障碍患者治疗现状,生活质量,社会和躯体功能,治疗依从性,自杀和其他死亡风险,患者因抑郁感觉耻辱感患者及家属认为抑郁是年龄老化的正常反应,老年抑郁障碍治疗需考虑因素,生理特点：使其对药物的认知功能损害更为敏感既往治疗史：尤其是既往有效的治疗史伴发其他躯体和精神疾病不良反应药物相互作用对治疗的依赖性老年人心理、社会因素复杂、重视个人意愿,69%躯体症状,31%其他,综合医院焦虑抑郁患者的主诉,一项研究显示，抑郁症患者中躯体症状占69% 患者就诊的唯一原因是躯体症状另一项研究显示，76% 抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现” (躯体主诉),身体各个系统的症状都会出现，但各种
12、检查发现不了任何阳性结果。 病人反复求医，反复陈述躯体症状，不断要求医学检查，无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再解释。,躯体形式障碍,惊恐障碍-类似心脏病发作,突然发作心慌胸闷气短、大汗淋漓、全身紧张害怕颤抖等伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果为特征的一种急性焦虑障碍。大多数患者有一种莫名其妙的恐惧、发疯感、崩溃感、好象死亡将来临或是严重心脏病发作极度紧张，但心脏各项检查基本正常。经常担心“心脏病”发作回避一些活动，如不愿单独出门或在家，不愿到人多的场所，不愿乘车旅行等严重影响正常生活。,抗抑郁药物治疗原则,一旦诊断抑郁障碍，治疗的主要目标是减少症状、减少残疾
13、和痛苦，从好的方面影响内科疾病的自然病程。抗抑郁剂可能对任何类型的抑郁障碍都有效。注意抗抑郁剂同治疗内科疾病药物间的相互作用西酞普兰对P450酶影响最小，几乎没有药物配伍禁忌,抗抑郁药物治疗原则,如果认为某种药物或药物间相互作用引起了抑郁症状，通过停药就能解决。权衡继续服药的益处和潜在的危险决定是否停药。如果因为无法进行有效的药物选择而不能换药，可考虑加用一种抗抑郁剂。,抗抑郁药物治疗原则,如果抗抑郁剂必须停用，剂量应在至少一个月内减完。突然停药可导致抑郁症状或抑郁复发-递增递减SSRIs、MAOIs、TCAs停药可伴发流感样症状，精力下降、 厌食、头痛、意识混乱、晕眩、感觉异常及轻躁狂特征。
14、单独使用抗抑郁药时警惕躁狂发作。,SSRI对CYP酶的抑制作用,抗抑郁药分类（机制）,抗抑郁剂选择,抗抑郁剂常见不良反应,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明。主要不良反应包括恶心、焦虑、失眠、静坐不能、性功能障碍；停药过快可见撤药综合征；,抗抑郁剂常见不良反应,5HT/NE再摄取抑制剂（SNRIS）：文拉法辛即释剂（博乐欣）和缓释剂（怡诺思）、度洛西丁。主要不良反应有头晕、过度镇静、口干、出汗、乏力、性功能障碍（阳萎、射精）；高剂量（超过225300 mgd-1）时对血压有影响,抗抑郁剂常见不良反应,三环类抗抑郁药（TCAs）
15、：丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪等。主要：心血管系统症状、中枢和周缘抗胆碱能样症状、双相障碍患者转躁等。单胺氧化酶抑郁制剂（MAOIS）：MAO-A选择性、可逆性抑制剂吗氯贝胺。毒性较小；注意与药物、食物的相互作用和换药时的清洗期。,抗抑郁剂常见不良反应,去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺阻断剂（NaSSA）：米氮平主要不良反应为过度镇静、头晕、体重增加，应注意监测血象其他：曲唑酮、米安舍林,抗焦虑药的选择,苯二氮卓类药物治疗GAD的疗效已被证实，但其安全性问题需要关注，特别是在老年患者中，苯二氮卓类药物长期使用(2个月)易产生药物依赖性，建议使用不超过2-4周不被推荐作为GAD治疗一线用药,
16、选择有合理适应症药物： 盐酸帕罗西汀 全面抗抑郁抗焦虑,创伤后应激障碍,广泛性焦虑,社交焦虑,强迫症,惊恐障碍,抑郁障碍,疾病,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,西太普兰,非苯二氮卓类药物系5-HT受体的部分激动剂各种神经症所致的焦虑状态躯体疾病伴发的焦虑状态多虑平：副反应明显，耐受性差,盐酸丁螺环酮片,抗焦虑药物不良反应,口干视力模糊便秘排尿困难头晕头痛,服药抗焦虑抑郁药物注意事项,定时定量禁止擅自配伍用药服药期间禁止从事高危活动：骑摩托车、开车、高空作业服药期间禁止饮酒、喝咖啡等,综合医院容易误诊的精神类疾病,心因性喘憋-哮喘晕厥-癫痫惊恐发作-心脏病躯体形式疼痛障碍-骨关节病,会诊时使
17、用抗抑郁剂注意事项,明确诊断，说明情绪障碍与躯体疾病的关系。建立良好的医患关系，治疗前应讲明药物可能的副反应。注意个体化，宜请患者参与决策。定期评估药物疗效。症状一旦有所缓解要加强心理、家庭、社会综合康复措施。有不少患者在症状好转后急于停药，致使症状反复。医生要反复强调系统治疗的重要性。,小结-1,综合医院精神心理问题常见，会诊可提高临床诊疗水平，节约医疗资源抑郁、焦虑症状可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁、焦虑障碍有效沟通是提高依从性的基础全面评估患者的生理、心理状态,小结-2,躯体疾病与焦虑抑郁症状同时存在，相互影响。焦虑抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等。躯体疾病也会引起焦虑抑郁症状加重。有效控制躯体疾病，并积极治疗焦虑抑郁。,小结-3,选用不良反应少，安全性高的SSRIs类、 NaSSA或SNRIs类药物。肝肾功能障碍者，剂量不宜过大。躯体疾病伴发焦虑抑郁障碍，经治疗情绪症状缓解，可考虑逐渐停用抗抑郁药。躯体疾病诱发的焦虑抑郁障碍，情绪症状缓解后仍需继续系统治疗。,Thank you very much for listening!,爱心小舟,
