1、消化内科（脾胃病科）2017年2月15日,肠息肉“人文关怀”护理查房,患者：曾仁义 病案号：359693性别：男 年龄：54岁 籍贯：湖北武汉 民族：汉族家庭住址：武汉市江汉区三眼桥路12城72号职业：下岗现打工入院时间：2017-02-11 09:35主要诊断：结、直肠息肉,1.主诉：上腹部不适半年 2.现病史：患者半年前无明显诱因上腹胀痛不适，伴反酸，胸骨处有压迫感，进食后加重，每日解大便54次，量不详，大便不成形，偶有腹泻，呈清水样，无黑便、便血，无纳差、乏力，无嗳气、便秘，无吞咽困难、进食梗阻，等消化系统症状；患者现为求进一步诊治来我院就诊，门诊予肠镜检查示：1.结肠、直肠多发性息肉2
2、.直肠炎3.内痔胃镜检查示：1.糜烂性胃炎（III级）2.食管炎B级3.十二直肠球炎。未经特殊处理，以“结肠息肉”收入我科。 起病以来，食欲一般，精神可、睡眠尚可，近段时间以来偶有腹泻，小便尚可，体力正常，体重72kg。,3.既往史：既往体检有肾结石，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、肺结核病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。4.个人史：出生于武汉，生活条件可，否认疫区、疫水接触史。有饮酒史30年，每天2两，未戒烟，有吸烟史，具体不详5.家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史6.婚育史：男性患者，育有一女，配偶体健。,姐姐,姐姐,哥哥,妹妹,患者,妻子,
3、女儿,注：图上“”表示男士；“”表示女士；“”“”去世；,父亲,母亲,注：图上三条线：代表关系很好；两条线：代表关系一般；一条线：代表关系较差，椭圆形圈入代表住在一起；现患者与妻子女儿住在一起,患者,女儿,妻子,姐姐,姐姐,妹妹,哥哥,查体：体温：36.5 脉搏：77次/分 呼吸：20次/分 血压：120/75mmHg,体格检查：,发育正常，营养中等，全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。无鼻翼扇动，鼻部无分泌物，副鼻窦无压痛。唇色正常，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，齿龈正常，扁桃体不大，声音正常。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，77次/分，未闻及明
4、显杂音。腹部质软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢：下肢肌力正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。望诊：神识清楚，精神可； 望色：面色正常； 望形：发育正常，形体中等，营养中等； 望态：自动体位，步入病房。闻诊：多发语声正常，无异常气味闻及。舌象情况：舌淡，苔白腻。切诊：切诊：脉弦。,血液阳性检查结果：丙氨酸氨基转移酶 51u/L -谷氨酰转移酶 116u/L 尿酸 429.7umol/L 肌酸激酶 151U/L 总胆固醇 6.10mmol/L 肠镜检查示：1.结肠、直肠多发息肉 2.直肠炎 3.内痔；胃镜检查示：1.糜烂性胃炎（III级）2.食管炎（B级）3.十二
5、指肠球炎胸部CT+三维重建：右肺中叶微小结节肝胆脾胰+双肾输尿管彩超：1、脂肪肝 2、右肾结石,主要治疗经过：患者2017-2-11步行入院，神志清楚胃镜结果示糜烂性胃炎（III级）给予奥美拉唑40mg静滴，抑酸护胃。结肠、直肠多发息肉于2017-2-14行结直肠多发息肉内镜下治疗，并给予相应的止血补液治疗因需行结肠、直肠多发息肉内镜下治疗，脂肪肝及血液结果稍微升高异常，无特定意义，所以未行药物治疗。,2月13责任护士与患者讲解口服恒康正清的用法及注意事项，讲解术前健康宣教,2月15日查房患者术后无出血腹痛，可饮温水。,遵医嘱低盐低脂无渣饮食，仍行输液对症支持治疗,2月13日患者晚间8点开始口
6、服泻药后开始腹泻，最后解出清水样无渣大便可以行肠息肉治疗,2月14日12:00患者禁食24小时禁水6小时给予止血抗炎补液对症支持治疗,2月14日11:20患者行肠息肉治疗，内镜下病变治疗43处，12:00安返病房,2017-2-11因上腹部腹胀腹痛入院,积极完善相关检查（血常规，生化，凝血功能）；给予抑酸护胃、保护胃粘膜、补液等对症支持治疗，拟周二患者行肠镜下息肉治疗；,2月12责任护士与患者及陪护人员沟通，给予肠息肉相关知识讲解,1.患者观点：疾病影响生活质量，对疾病害怕，担心预后，希望得到专业的治疗，尽快康复。2.家属的观点：希望患者不要有太大压力，配合医生治疗，尽快康复，改变患者不良生活
7、习惯，减少复发。3.患者的感受：目前腹痛腹胀症状已得到缓解 ，对疾病有一定程度的认识，心情愉悦，治疗积极。 4.患者的期待：尽快康复，早日出院，减少肠息肉的复发。,（1）护理诊断：排便形态改变与结直肠息肉及直肠炎有关 护理目标：患者排便次数减少，排便性状改变 护理措施：1.观察患者大便的次数、颜色、性状、量并做好记录 2.指导和帮助患者重建正常的排便习惯。 3.鼓励患者病人适当运动；建立合理膳食；合理安排排 便环境和时间。,（2）护理诊断：潜在并发症：出血、穿孔、感染与肠息肉电凝、电切术有关 护理目标：预防并发症的发生 护理措施： 1.观察患者生命体征的变化，并做好记录。 2.密切观察患者术后
8、有无活动性出血、便血的情况，有无腹胀、腹痛及肠蠕动活跃（6-10次/分），及时巡视。如有发生及时告知医生，做好相关记录。 3.做好术后宣教。,现存的护理问题和采取的护理措施,(3) 护理诊断：有低血糖反应的可能与术前术后禁食有关 护理目标：住院期间无低血糖的发生 护理措施： 1.入院时给予安全健康宣教，告知低血糖发生时的症状 2.让患者备好水果糖，以备发生低血糖时含服。 3.遵医嘱补充液体及 能量，术后补液2000毫升。 4.必要时监测血糖变化。,（4）护理诊断：知识缺乏与患者及家属对疾病相关知识不了解有关 护理目标：让患者熟悉并了解肠息肉的相关知识 护理措施： 1.关心体贴患者，通过交谈了解
9、患者对疾病的认识程度。 2.采取多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。 3.创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的叙述，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。 4.请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。 5.康复知识指导：戒烟酒，改变饮食结构，神阙穴位腹部按摩。 6.定期复查肠镜 。,（5）护理诊断：恐惧-与患者担心疾病预后有关 护理目标：减轻患者恐惧感 护理措施：1.多鼓励患者，增强其恢复信心。 2.责任护士对患者多进行心理疏导及沟通。 3.倾听患者的诉求，为患者解决问题。 4.与管床医生沟通，多于患者交流,现存的护理问题和采取的护理措施,（6）护理诊断：跌倒/坠床-与术后禁食肢体乏力有关 护理目标：住院期间无跌倒/坠床发生 护理措施： 1.入院时给予安全健康宣教，24小时留陪，告知防止跌倒坠的注意事项 2.提供安全住院环境，光线明亮，地面保持干燥，防湿防滑 3.告知患者穿大小合适的鞋及衣裤；心慌、头晕不适时卧床休息。,治疗,一、行肠息肉治疗术前，需怎么样做好肠道准备？ 二、肠息肉治疗术前及术后的健康教育有哪些？ 三、肠息肉的发病原因？ 四、肠息肉的症状有哪些？,谢 谢 聆 听 ！,
