1、,第四章 麻醉病人的护理,麻醉意外致死案例,一位名叫小薇的花季少女，在收到大学录取通知书的前几天，在医院做无痛人流手术时，由于麻醉出现意外，昏迷10天后永别亲人。痛失爱女的家人向医院提出100万元索赔。该院在给小薇家属的书面材料中写道：当天下午5时20分，医院给小薇实行“丙泊酚”静脉麻醉人流手术。5时33分，患者突然出现呼吸抑制，心跳骤停，医生立即按压胸部，进行人工呼吸，给患者吸氧。5时35分，心跳恢复，医院采取脑保护等措施。7时40分，一名主任医师赶赴德阳会诊。,麻醉意外致死案例,第二天上午，昏迷中的小薇转院抢救。医院在那份给家属的书面材料中称，考虑到小薇家属的实际困难和从人道主义出发，医院
2、先垫付了34000元费用抢救小薇。28日晚9时15分经抢救无效死亡。,麻醉意外致死案例,手术后第三天小薇的家人接到了某大学发给女儿的录取通知书，但一切都晚了。小薇的母亲叶小凤告诉记者，女儿与男友已同居，双方父母都同意这门亲事。出事前，女儿没有告诉她要做人流手术的事。女儿死后，在家属的强烈要求下，医院才复印了病历给家属。据天津一家大医院的专家从病历上分析：“出现呼吸、心跳停止时，医师未及时发现，仍在继续手术，以致病人的麻醉意外不可恢复。,丙泊酚注射液,适应症: 本品是适用于诱导和维持全身麻醉的短效静脉麻醉药，也用于加强监护病人接受机械通气时的镇静，也可用于麻醉下实行无痛人工流产手术。,理想麻醉要
3、求,安全无痛精神安定适当肌松,第一节 麻醉方法,一、全身麻醉 吸入麻醉气管插管密闭通路 静脉麻醉：静脉注入麻醉药，操作简便见效快，但可控性差。通常与吸入麻醉复合使用。 又称复合麻醉。临床全麻多属复合麻醉。,二、椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞麻醉简称腰麻 经腰L3L4或L4L5间隙给药 半身麻醉 效果适用范围：手术时间2-3小时内的下腹部，盆腔、会阴部及下肢手术。缺点：生理干扰较大，易致低血压。,硬脊膜外腔阻滞麻醉 硬膜外麻醉 节段范围内麻醉应用范围较广 ：横膈以下腹部腰部下肢手术。优点：生理干扰轻，抑制神经少。可连续麻醉。缺点：操作不慎进入蛛网膜下腔有致命危险。,三、局部麻醉 表面麻醉 ：涂于粘膜
4、表面。眼、鼻、咽喉、气管、尿道等。（丁卡因，利多卡因）局部浸润麻醉 ：注入手术区组织内。区域阻滞麻醉 ：注入手术区周围。神经干（丛）阻滞麻醉 ：注入神经干、从周围。如臂丛阻滞、颈丛阻滞。,第二节 麻醉前护理,一、病人评估 1.掌握病人的病情： 主要疾病、伴随疾病、重要器官 功能、体液失衡情况以及既往病史等 2.了解病人心理状况 3.评估病人对麻醉和手术的耐受力 常用国际通用ASA分类法,（一）提高麻醉耐受力1.纠正生理紊乱，去除潜在疾病诱发因素。2.治疗现存的疾病。3.与病人交谈消除顾虑，取得配合。4.与家属进行交谈，说明麻醉中及麻醉后可能发生的问题。征得家属同意后，双方签字认同。,二、护理措
5、施,一般护理,为了防止术中呕吐物误吸阻塞呼吸道1.择期和限期手术：禁食12小时、禁饮4小时。 2.急症手术：尽早禁食和禁饮并加以注意。3.戒烟：改善呼吸功能，协助排痰。,病情观察,生命体征：血压、呼吸、心率、发热；原发病情况：是否平稳，能否手术；血压血糖范围如何？其他：月经、义齿等。,麻醉配合,控制相关疾病：血压180/100mmHg；空腹血糖8.3mmol/L；尿糖30ml/h。3防治腰麻后头痛 4配合防治局麻药中毒,急救护理,1、一旦发生毒性反应，立即停用。2、保持呼吸道通畅、吸氧3、肌内注射巴比妥类药预防抽搐，重症静脉注射硫喷妥钠，反复惊厥行人工呼吸机。4、低血压用麻黄碱、心率慢用阿托品
6、5、心跳呼吸停止行心肺复苏。,预防毒性反应,1、麻醉前使用巴比妥类药、抗组胺类药；2、控制药物麻醉总量：普鲁卡因一次手术不超过1g;利多卡因一次手术不超过0.4g;丁卡因一次手术不超过0.1g；3、局麻药注射之前回抽，防止注入血管。4、加入1%肾上腺素0.3ml。但注意禁忌症。,缓解疼痛,镇痛泵（PCA）通过硬膜外导管输入硬膜外腔，或连续腰麻管进入蛛网膜下腔阻滞机体感觉神经的传导，从而减少疼痛。,（四）心理护理,鼓励病人表达心理感受引导病人调整好心态促进康复,健康指导,麻醉后不适或并发症，一般具有时间性，随着麻药作用消失，可不留任何后遗症；少数腰麻后头痛者出院时仍未缓解，不必忧虑，注意休息和营
7、养，都能自愈。,小结1、全身麻醉的概念及类型。2、全身麻醉前、中、后的护理评估。4、全身麻醉常见并发症的观察与护理。5、术后镇痛的护理措施。,思考题1、麻醉前的护理评估包括哪些内容？2、简述麻醉前用药的目的。3、简述各种麻醉药的用药原则及方法,第 五 章,手术前后病人的护理,围手术期的概念,围手术期 病人进入外科病房到手术后康复出院前的这段时期, 称为围手术期。 手术前期 :从病人决定接受手术到将病人送至手术台。 手术中期：从病人被送上手术台到病人手术后被送入恢复室（观察室）或外科病房。 手术后期 ：从病人被送到恢复室或外科病房至病人出院或继续追踪。,手术的类别,根据疾病种类、时限性及性质分类
8、 急症手术:病情危急，需在最短时间内进行必要准备后迅速实施手术，如外伤性肝、脾破裂和肠破裂等。,限期手术：手术时间选择有一定时限，应在尽可能短的时间内做好术前准备，如各种恶性肿瘤切除术。择期手术：可在充分的术前准备后进行手术，如一般的良性肿瘤切除术。,手术前护理的重点,在全面评估的基础上，做好必要的术前准备，纠正病人存在及潜在的生理、心理问题，加强健康指导，提高病人对手术和麻醉的耐受能力，使手术的危险性减至最低限度。,手术前病人的护理,（一）一般资料 性别、年龄、家族史、既往史、遗传史、生育史、药 物治疗史等。（二）健康史 1现病史 本次发病的诱因、主诉、病情摘要、症状和体征（生命体征和专科体
9、征）等。 2伴随疾病 伴随的其它系统如心血管、内分泌疾病等。,【护理评估】,（三）身体状况： 1、各系统状况和高危因素 （1）心血管系统：脉搏速率、节律和强度；血压；皮肤色泽、温度及有无水肿；体表血管有无异常，如有无颈静脉怒张和四肢浅静脉曲张。 有无手术高危因素：高血压、冠心病、贫血或低血容量。,【护理评估】,（2）呼吸系统：胸廓形状；呼吸频率、深度和形态（胸式/腹式呼吸）；呼吸运动是否对称；有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或发绀；有无上呼吸道感染 有无手术高危因素：肺炎、肺结核、支气管扩张、哮喘、慢性梗阻性肺疾患、肺气肿或吸烟,（3）泌尿系统：排尿情况，有无排尿困难、遗尿、尿频或尿失禁；
10、尿液情况，尿液浊度、颜色、尿量及尿比重 有无手术高危因素：肾功能不全、前列腺肥大或急性肾炎（4）神经系统：是否有头晕、头痛、眩晕、耳鸣、瞳孔不对等或步态不稳定 有无手术高危因素：颅内压增高、意识障碍,（5）血液系统：是否有牙龈出血、皮下紫癜或外伤后出血不止 有无手术高危因素：出血倾向的疾病（6）其他：有无其他手术高危因素：肝脏疾病：肝硬化、腹水；内分泌疾病：甲亢、糖尿病；营养不良或电解质紊乱等,2、辅助检查 （1）三大常规检查：血、尿、粪常规 （2）出凝血功能 （3）血液生化：包括肝、肾功能、电解质、血糖检查 （4）肺功能 （5）心电图检查 （6）影像学检查 3、估计病人手术的耐受能力（1）耐
11、受良好：全身情况较好，无重要内脏器官功能损害，外科疾病对全身影响较小，手术安全性较大，术前只需一般性准备（2）耐受不良：全身情况不良，重要内脏器官功能损害较严重，疾病影响程度广泛，手术损害大或急症手术者，手术安全性小，术前必须准备充分,（四）心理和社会支持状况 病人心理状态改变的具体表现：（1）睡眠形态紊乱：如失眠（2）语言和行为改变：如沉默寡言、易激动、无耐心、易怒或哭泣（3）尿频、食欲下降、疲劳和虚弱感，自我修饰程度下降。（4）呼吸、脉搏加快，手心出汗，血压升高等 心理状态改变的相关因素：（1）担心疾病严重甚至危及生命（2）担心疾病预后及后续影响（3）对手术、麻醉及治疗过程的担忧以及相关知
12、识的未知、不确定（4）担心住院对家庭照顾、子女和老人带来不便（5）对住院费用的担忧,【护理诊断与护理目标】,（1）焦虑/恐惧 病人焦虑恐惧减轻或缓解 （2）知识缺乏 病人具有手术方面的相关知识（3）营养失调：低于机体需要量 病人获得足够营养，体重稳定,（4）睡眠型态紊乱 病人能够得到充足的休息（5）有感染的危险 病人未发生感染或感染及时发现和控制,【护理措施】,心理准备有效缓解焦虑,加强与病人交流沟通，建立良好护患关系深入浅出讲解疾病及手术治疗相关知识例举成功病例、现身说法及时发现情绪心理变化诱因，对症疏导,生理准备,【护理措施】,【一般准备】 (1)呼吸道准备 (2)胃肠道准备 (3)适应性
13、训练 (4)皮肤准备 (5)饮食和休息 (6)其他准备,【特殊准备】 手术耐受性不良的病人如营养不良、糖尿病、心脏病、肝肾疾病等,目的：改善通气功能和预防术后并发症指导病人深呼吸、有效咳嗽、排痰；有吸烟嗜好者术前2周戒烟；指导胸部手术者腹式呼吸，腹部手术者胸式呼吸；呼吸道感染等疾病，给予有效治疗,（1）呼吸道准备,（2）胃肠道准备,禁食、禁饮： 术前12小时禁食， 4小时禁饮必要时胃肠减压，洗胃胃肠道手术前12天进食少渣督促排便，开塞露或肥皂水灌肠肠道手术前3天开始做好充分的肠道准备,(3)适应性训练,指导床上排尿、排便指导术后翻身指导训练术中体位,（4）皮肤准备,目的：清除皮肤上的微生物，减
14、少伤口感染机会。方法：沐浴、更衣、修剪指甲清洁皮肤、剃除毛发动作轻柔、避免刮伤、注意保暖时间：术前2小时为宜，24小时重新备皮,消除引起不良睡眠的诱因保持良好的休息环境提供放松技术减少白天睡眠的次数必要时应用镇静安眠药,（5）饮食、休息,加强饮食指导，鼓励病人多摄入营养丰富、易消化的食物,（6）其他准备,手术日晨护理准备认真检查、确定各项准备工作的落实情况若发现病人有不明原因的体温升高/女性病人月经来潮等情况，应延迟手术日期进入手术室前，指导病人排尽尿液；估计手术时间将持续4小时以上及接受下腹部或盆腔内手术者应留置导尿管并妥善固定胃肠道及上腹部手术者应放置胃管嘱病人拭去指甲油、口红等化妆品；取
15、下活动的义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品,（6）其他准备,手术日晨护理准备遵医嘱予以术前用药备好手术需要的病例、片检查及药品等，将之随同病人带入手术室与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位及名称等做好交接准备麻醉床，备好床边用物,急症手术准备,1、立即禁食、皮肤准备，药物过敏试验。2、立即建立静脉通路，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。3、急查血、尿、粪常规，凝血时间，血型、交叉试验等。4、立即输血，补充血容量，缓解处于休克状态。5、术前用药，排尿，送手术室。,1、营养不良 抵抗力低下，容易并发感染。血清白蛋白应补充富含蛋白质饮食；160/100mmHg)者应使血压稳定在一定水平 3、心
16、脏病 急性心梗6个月内不行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者可考虑手术，心力衰竭者最好在控制后34周后再行手术,【特殊准备】,4、呼吸功能障碍 常为肺气肿和哮喘，术前常规做胸透5、糖尿病 手术前应控制血糖在5.611.2mmol/L，尿糖+,接受治疗者观察有无低血糖,【护理评价】,病人情绪、心理状态是否平稳；病人对疾病的认知有无提高；病人的营养状况是否改善，体重是否稳定；病人的体液平衡是否维持；病人是否得到充足的休息与睡眠；病人有无获得预防感染的措施，效果如何。,小结一、手术的类别二、手术前病人的护理1、护理评估2、护理措施3、护理评价,思考题,1、术前呼吸道、胃肠道、皮肤如何予以术前准备？
17、其意义各是什么？2、术日晨的护理包括哪些？3、急症手术准备,谢谢聆听！,第 五 章,手术前后病人的护理,皮肤准备的内容,常规手术部位的皮肤准备清洁手术野皮肤。剃除毛发。特殊手术部位的皮肤准备：颅脑手术颜面手术口腔手术骨、关节、肌腱手术阴囊、阴茎手术,术区皮肤准备的范围,乳房手术：上至锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂上1/3及腋窝。胸部手术：前后胸壁皮肤过中线大于5cm。四肢手术：包括以切口为中心上下20cm以上范围的患肢或整个患肢。,术区皮肤准备的范围,腹部手术：上起乳头联线，两侧至腋中线，下至耻骨联合及会阴部，并剃除阴毛。下腹部及腹股沟区手术应包括大腿上1/3皮肤。会阴及肛周
18、手术：剃除阴毛。范围的患肢或整个患肢。,手术区皮肤准备范围,1.颅脑手术 整个头部及颈部。,2.颈部手术由下唇至乳头连线，两侧至斜方肌前缘。,3.乳房及前胸手术 上至锁骨上部，下至脐水平，两侧至腋后线，并包括同侧上臂上1/3和腋窝。,4.胸部后外侧切口 上至锁骨上及肩上，下至肋缘下，前后胸都超过中线5cm以上。,5.腹部手术上起乳头水平，下至耻骨联合，两侧至腋后线，包括脐部清洁。,6.肾区手术 上起乳头水平，下至耻骨联合，前后均过正中线。,7.腹股沟手术上起脐部水平，下至大腿上1/3内侧，两侧到腋后线，包括会阴部。,8.会阴部及肛门手术 自髂前上棘连线至大腿上1/3前、内、后侧，包括会阴部、臀
19、部、腹股沟部。,特殊部位的备皮方法（1）手或足手术：入院后指导病人每日用温水泡洗手脚20分钟，剪去指（趾）甲，已浸软的胼胝应设法剪除，但应避免损伤皮肤，足部手术者备皮后禁止下地。,（2）骨、关节、肌腱手术：手术前3日开始准备皮肤，第一、二日先用肥皂水刷洗备皮区域，并用5%碘伏消毒，再用无菌巾包裹。手术前1日剃手术区毛发，并用75%乙醇消毒，再用无菌巾包扎。手术日晨重新消毒后用无菌巾包裹。,（3）颅脑手术：术前3日剪短头发，并每天洗头一次（急症例外），术前2小时剃净头发，剃后洗头，并戴清洁帽子。（4）阴囊、阴茎手术：病人入院后每日用温水浸泡，用肥皂洗净，术前1日备皮，范围同阴部手术。（5）口腔手术：入院后经常保持口腔清洁卫生，进手术室前用复方硼酸液漱口。,注意事项剃毛刀片应锐利。剃毛前将皂液棉球蘸取少量热水后再涂擦于病人皮肤。剃毛时应绷紧皮肤，不能逆行剃除毛发，以免损伤毛囊。剃毛后须检查皮肤有无割痕或裂缝及发红等异常情况，一旦发现应详细记录并通知医生。操作过程中应具备有受伤观，动作轻柔、熟练，注意病人保暖。,小结,常规手术部位的皮肤准备特殊手术部位的皮肤准备：术区皮肤准备的范围,思考题,1、腹部手术皮肤准备的范围？2、手或足手术部位的备皮方法,谢谢,
