1、我会发现病情变化吗？,NICU专用厉春林,这些知识与方法，我会吗？,专科症状与体征的观察我会总结与分析动态病情观察的结果，善于发现“假象”如何正确的问诊与沟通NICU仪器的使用与故障排除怎样才算交班、接班良好我会主动和家属讲病情,我想想.,NICU病人一般观察内容,体温脉搏呼吸血压气味切口、引流皮肤黏膜外伤,NICU病人一般观察内容,1.体温,高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,NICU病人一般观察内容,2.脉搏,缓慢有力: 颅内压增高 过缓(40次/min): 房室传导阻滞心肌梗死
2、过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克内出血,NICU病人一般观察内容,3.呼吸,深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害,NICU病人一般观察内容,3#.异常呼吸的图形,A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经
3、源性过度呼吸,NICU病人一般观察内容,3#.异常呼吸的图形,C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸E. 延髓下部损害-失调式呼吸,NICU病人一般观察内容,4.血压,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,T、P、R、BP动态持续观察！,NICU病人一般观察内容,5.气味,酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症,NICU病人一般观察内容,6.切口与引流,切口必须干燥（二进宫的易出现切口愈合不良） 清楚引流放置哪个解剖层次（脑室肿瘤术后的引流即使放置在硬膜下也应视同脑室引流) 引流管的护理,NI
4、CU病人一般观察内容,7.皮肤黏膜,黄染: 肝昏迷药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖 苍白: 休克贫血低血糖 潮红: 高热阿托品类CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征、骨筋膜综合症,患者皮肤黄染,NICU病人一般观察内容,8.外伤,望诊可见 眶周淤斑或称熊猫眼(raccoon eyes) Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,NICU病人神经系统观察内容,脑膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反应瘫痪体征脑干功能,NICU病人神经系统观察内容,1.脑膜刺激征,颈强
5、直Brudzinski征 (脑膜炎蛛网膜下腔出血, 但深昏迷时消失) 脑膜刺激征伴发热-CNS感染 不伴发热合并短暂昏迷-SAH,NICU病人神经系统观察内容,2.眼征,瞳孔 一侧瞳孔散大固定眼睑下垂 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧&阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒&吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔缩小,瞳孔散大,NICU病人神经系统观察内容,2.眼征,眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收&外展障碍 指示该侧动眼神经&外展神经瘫痪 双眼球分离说明
6、双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,NICU病人神经系统观察内容,3.疼痛反应,用力压眶上缘胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫,去皮层强直(Decorticate rigidity) 上肢屈曲下肢伸直, 与丘脑病变或大脑 半球占位病变从上方压迫丘脑有关。 去脑强直(Decerebrate rigidity) 四肢伸直肌张力增高或角弓反张(opisth- otonos)提示中脑功能受损, 脑功能障碍更 严重。 脑桥&延髓病变通常对疼痛
7、无反应, 偶见 膝部屈曲(脊髓反射),可引起,3. 疼痛反应,NICU病人神经系统观察内容,4.瘫痪体征（昏迷病人）,NICU病人神经系统观察内容,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失, 可见病理征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快,5.脑干功能,NICU病人神经系统观察内容,头眼反射(Oculocephalic reflex) 头部向左右上下转动, 眼球向头部 运动相反方向移动, 然后逐渐回到 中线位 婴儿为正常反射, 大脑成熟后被抑制 大脑半球弥漫性病变导致昏迷, 可出 现脑干病变反射消失 头
8、向一侧转动无反射(向对侧存在)- 该侧脑干病变,5.脑干功能,NICU病人神经系统观察内容,眼前庭反射(oculovestibular reflex): 或冷热水试验 注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧 强直性同向运动 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球运动, 提示脑桥至 中脑水平脑干完整 如动眼神经&核病变(如钩回上下疝综合征): 眼球内 收不能, 伴对侧眼外展正常 反应完全缺如: 脑桥水平病变,表3-4 脑干损害的定位,病变受累水平(如下行性小脑幕疝) 可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动 &对疼痛运动反应定位(表3-4),5. 脑干功能,NI
9、CU病人神经系统观察内容,NICU病人神经系统观察内容,5.脑干功能,下行性小脑幕疝昏迷神经体征,NICU病人辅助检查的观察内容,1.血常规、肝肾功能、血糖、生化、血气分析2. 头颅CT3. MRI4. ICP5. DSA6. X片7.心电图,书山有路勤为径学海无涯苦作舟,难点分析一：意识判断,意识(Consciousness)-概念,指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变以意识范围改变为主的意识障碍特
10、殊类型意识障碍,维持意识清醒的重要结构,意识(Consciousness)神经解剖,2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构),1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system),意识障碍-临床分类,以觉醒度改变为主的意识障碍,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整, 能配合检查意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒
11、,简单模糊作答, 旋即熟睡,(3) 昏迷 (coma),意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应, 不能被唤醒,患者起病状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷,2. 以意识内容改变为主的意识障碍,(1) 意识模糊(confusion),(2) 谵妄状态(delirium)-较前者严重,意识障碍-临床分类,意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 突出表现: 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红) 运动障碍(震颤或肌阵挛) 可见于癔症,(1) 意识模糊(confusion),意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能
12、障碍引起代谢性脑病系统性感染&发热、高龄术后病人,意识障碍-临床分类,定向力自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 常有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧外逃或 伤人行为 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类) 慢性谵妄状态-慢性酒中毒,(2) 谵妄状态(delirium )-较前者严重,谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等,意识障碍-临床分类,3. 以意识范围改变为主的意识障碍,(1) 朦胧状态(twilight state),意识障碍-临床分类,(2) 漫游性自动症(ambulatory automatism),3. 以意识范围改变
13、为主的意识障碍,(1) 朦胧状态(twilight state),意思范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。,3. 以意识范围改变为主的意识障碍,(2) 漫游性自动症(ambulatory automatism),是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环
14、境不相适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的地徘徊、机械地重复某种日常生活中的简单动作等。通常持续时间较短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。在睡眠过程中发生的称之为梦游症(somnambulism)，在觉醒状态下发生的称之为神游症(fugue)。多见于癫痫及癔症，也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。,3. 特殊类型意识障碍,(2) 去皮层综合征(decorticate syndrome),(1) 最低意识障碍(minimally conscious state),(3)无动性缄默症(akinetic mutism),(4)植物状态(vegetative state),
15、3. 特殊类型意识障碍,是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的觉醒-睡眠周期。尽管有意识的行为活动是尖端而不连续的，却是可重复的、或能维持足够长的时间以区别于原始反射性活动。具备下述一个或几个可重复的或较持续的行为：执行简单指令；用姿势或言语表达是或否（无论是否正确）；表达可理解的言语；有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。,(1) 最低意识障碍(minimally conscious state),3. 特殊类型意识障碍,无意识睁眼闭眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在, 对外界刺
16、激无反应去皮层强直状态, 病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害(CVD外伤等),(2) 去皮层综合征(decorticate syndrome),3. 特殊类型意识障碍,对外界刺激无意识反应, 四肢不动不语, 肌肉松弛无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心跳&呼吸节律不规则 多汗尿便潴留或失禁),(3)无动性缄默症(akinetic mutism),脑干上部或丘脑网状激活系统, 前额叶-边缘系统损害,3. 特殊类型意识障碍,1996年及2001年南京PVS会议明确了我国诊断标准如下：认知功能丧失，无意
17、识活动，不能接受指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠醒觉周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运动；丘脑下部及脑干功能基本保存。以上状态持续一个月以上者即为PVS。,(4)植物状态(vegetative state),Glasgow昏迷评定量表,Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，35分并伴有脑干反射消失的有潜在死亡危险。,脑死亡判断标准(成人)(2003年征求意见稿),1、先决条件（1）昏迷原因明确；（2）排除各种原因的可逆性昏迷2、临床判定（1）深昏迷；（2）脑干反射全部消失；（3）无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上三项必须全部具备。3、确认试验（1）脑电图呈电静息；（2）经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；（3）体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项中至少有一项阳性。4、脑死亡观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。,举例：昏迷病人的一般护理,难点分析二：“假象”,烦躁、躁动我先评估早判断早解决发现假象！,鄙弃旧观念,工作精益求精,国外同行德国Gottingen大学医院NICU,瑞典UMEA大学医院NICU,每一個考驗，每一個問題，每一個錯誤，有一天都會變成美麗的玫瑰花瓣，就像枝幹上都是刺，痛苦會導向光明，使你看見美麗。,谢谢！,
