一例意外拔管事件PDCA 循环分析模拟案例 某医院 ICU 病房一病人（诊断：1 、AECOPD 2 、肺性脑病）入院后立即行气管插管术，术毕给予呼吸机辅助呼吸，术后第三天08:00 患者自行拔出气管插管，发现后医生护士立即紧急给予相应处理。2模拟案例分析 时间：有发生时间08:00 ，无发生日期 （拟定日期为2015 年4 月18 日） 地点： ICU 病房 问题：一患者自行拔出气管插管 处理结果：有应急处理，无上报3一例气管导管意外拔出原因分析 气管导管意外拔出环境制度因素 医生原因素患者原因护士原因设备因素胶布固定方法不对发现问题未及时上报健康宣教不到位未及时吸痰对意外拔管风险评估不足巡 视 不 到位约束不到位未及时更换胶布不配合恐惧烦躁耐受力差医 患 沟 通不到位胶布粘性不牢导 管 气 囊 破裂应 急 预 案 不 健全镇静药物剂量不够呼吸机参数设置不当交接班时人员安排不合理未 严 格 执 行 交接班制度中 心 供 氧压力不足培训不到位对意外拔管风险认识不到位环境陌生无陪伴4各组员打分567真因找出来啦！ 气管导管意外拔出环境制度因素 医生原因素患者原因护士原因设备因素胶布固定方
