1、围手术期镇痛&骨科无痛病房项目,萌蒂(中国)高级医药代表-杜伟琴 电话：18919314991,2015,Mar 27th,传统的镇痛理念,疼痛的概念组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,传统的观念认为病人应忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要处理手术后疼痛是正常的、不可避免的,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:1.,术后疼痛广泛存在,86%的患者住院期间存在术后疼痛，其中90%为中重度疼痛,住院期间存在术后疼痛的患者比例(%),Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,术后镇痛不足现象普遍存在,疼痛不仅出现
2、在术后即刻，而且还可以持续76%和19%的患者分别在术后1周、术后3个月时仍然感觉疼痛其中27%和3%的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛,Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain,镇痛药物作用机制,NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递阿片类药物作用机制：作用于外周神经的阿片受体与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用曲马多作用机制：弱的阿片受体作用抑制5-HT和去甲肾上腺素
3、的再摄取,当我们有了PCA泵、 神经阻滞、 更多选择的药物,术后镇痛是否达到理想状态？,我国人均吗啡医疗消耗量严重不足,国家疼痛管理培训不足 在校教育不够 临床管理没有纳入质量考核,医院疼痛管理未形成成熟体系 疼痛管理并非是病房中最关注的问题 医患、护患之间的交流沟通不足 无疼痛管理专职人员 工作量大，无暇顾及每个患者,医务人员观念误区：镇痛是按需给药对疼痛评估不够重视、不准确、不及时缺乏相关镇痛知识、评估方法有误疼痛评估缺乏常规性忽略个体差异,患者或家属担心告知医生疼痛被认为是在抱怨担心影响医生评估病情的精确性对镇痛药物的认识有误区：怕成瘾、 怕副作用不能准确表达疼痛程度担心治疗经费,要解决
4、术后镇痛不完善的问题，关键在于：建立有效的术后疼痛管理体系，而非镇痛技术本身。,医疗群体从良好的疼痛控制中获益手术效果显著功能康复快住院时间短住院费用降低病人满意率提高显著减少医护人员的工作量,减轻紧张压力反应减少向慢性疼痛转变方便病人早期活动减轻术后疼痛，提高患者的生活质量提高患者对手术质量的整体评价，从而提高患者满意度使患者更早地开展康复训练降低术后并发症（减少肺部感染、泌尿系统感染、深静脉栓塞、神经根与周围组织粘连、肌肉萎缩）减少术后住院天数,围手术期镇痛的五要素,科室“无痛病房”工作流程,组成硬件：人员结构及硬件设施软件：各种制度及评估标准工作流程疼痛评估工作流程镇痛用药流程病房及出院
5、镇痛用药方案对比比较,人员结构-1,轮换制度,（上海六院特需病房和普通病房，浙医附二院）日间：床位责任护士及床位责任医师；夜间：值班医师及中夜班值班护士，交接班制度同值班交接班（北医三院）：8h/班，白班、小夜班、大夜班。交班时间为早上8:00，医护同时交班，内容包括疼痛评估、用药情况等,硬件设施,镇痛设备：镇痛泵（手术室带回），注射器随访设备：护理记录单，医嘱单，患者登记表数据采集系统：电子记录表格或电子护理系统,疼痛评估记录,各种制度,值班制度值班制度同病房值班安排学习制度不定期组织医护学习疼痛管理制度，学习各种镇痛药的作用和副作用护士长定期与各大医院交流无痛病房管理经验,患者教育,人性化
6、的服务，使患者体会到了无痛病房的理性化服务,无痛病区也是疼痛宣教的基地,组成硬件：人员结构及硬件设施软件：各种制度及评估标准工作流程疼痛评估工作流程镇痛用药流程病房及出院镇痛用药方案对比比较,为了更好更及时的了解患者的疼痛情况，指定专人进行评估，保证晨交班前就了解到患者的疼痛情况，及时汇报给医生,是规范性疼痛处理的第一步也是最关键的一步护士是疼痛评估的最佳人选,疼痛评估,疼痛评估,疼痛评分工具综合性疼痛评分尺,数字疼痛评估量表（NRS）,25,疼痛评估要求及记录,1.所有患新入院、专科患者8小时之内，完成首次疼痛评估；在护理记录单首次记录中记录疼痛评分及处理措施；若患者为意识障碍认知障碍等无法
7、评估时，暂时不做评估，不做相关记录；小儿大于7岁须评估2.患者首次主诉疼痛时，护士应及时评估并报告医生，按照医嘱及时处理和记录，后续根据疼痛评估得分的等级的频率要求实施；手术患者回病房麻醉清醒后评估按手术后“检测体温”的频次要求，【手术当天起每班（7:00,15:00，19:00）评估3天】；若患者有持续疼痛，按照疼痛评分等级评估；患者入睡可不评估，但应注明“入睡”3.疼痛评估的描述应包括：疼痛部位（头部、胸部、腹部、左膝、右髋等）、疼痛性质（锐痛、绞痛、烧灼痛、钝痛等）、疼痛强度（默认为数字评分法）及与疼痛有关的伴随症状,4.遵医嘱给予口服镇痛药物1小时，肌内或静脉注射30分钟后，应进行镇痛
8、效果评价。使用评分法进行镇痛效果评价，并在护理记录单上记录评估分值。记录方法：三测单疼痛评分记录栏记录相应的分值，用紫色三角形标示，相邻两次用紫色线相连；有疼痛变化或进行效果评价时，可以在体温信息编辑界面添加测评的时间,27,疼痛评估工作流程（北医三院脊柱外科病房）,评估流程：入院评估、术后评估、不良反应评估、常规的出院后随访评估。,入院8小时之内首次评估,临床护理中疼痛管理相关内容,定人、定时对疼痛进行评估,患者及家属的宣传教育,及时汇报医生予以处理,交接班时重要的交接内容,护士长巡查患者反馈,组成硬件：人员结构及硬件设施软件：各种制度及评估标准工作流程疼痛评估工作流程镇痛用药流程病房及出院
9、镇痛用药方案,合理评估，医护合作,镇痛用药流程,特点：入院评估单对疼痛管理工作带来了极大的方便足够的疼痛宣教工作积极进行不良反应预防及处理,医生根据评估结果,及时调整临床镇痛方案,及时的观察、处理镇痛的不良反应,针对具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案,将疼痛最小化,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,WHO三阶梯镇痛原则：按阶梯给药,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度（NRS3分）,疼痛,中度（4分NRS6分）,重度（NR
10、S7分）,组成硬件：人员结构及硬件设施软件：各种制度及评估标准工作流程疼痛评估工作流程镇痛用药流程病房及出院镇痛用药方案,术前镇痛药物方案,疼痛评分3即轻度疼痛,疼痛评分 4即中重度疼痛,NSAIDs(特耐,i.v.)+非药物治疗*（心理疏导）等,丁丙诺啡透皮贴剂(5mg初始剂量) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进
11、展选择不同的治疗方法,（运动痛）疼痛评估,术后前3天镇痛药物方案,疼痛评分3即轻度疼痛,疼痛评分46即中度疼痛,疼痛评分7 即重度疼痛,维持镇痛泵治疗+非药物治疗*（心理疏导）等,丁丙诺啡透皮贴剂(5mg初始剂量) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非药物治疗等,丁丙诺啡透皮贴剂(10mg) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根
12、据疾病及其进展选择不同的治疗方法注：术后前3天不可再使用非甾体的口服或针剂。,疼痛评估,术后即刻镇痛泵(芬太尼+舒芬太尼)+氟比洛芬酯,术后撤泵后镇痛药物方案,疼痛评分3即轻度疼痛,疼痛评分46即中度疼痛,疼痛评分7 即重度疼痛,NSAIDs(塞来昔布400mg,b.i.d.或特耐,i.v.)+非药物治疗*（心理疏导）等,丁丙诺啡透皮贴剂(5mg初始剂量) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非药物治疗等,丁丙诺啡透皮贴剂(10mg) +甲氧氯普胺片(5mg，tid) +非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,*非药物治疗：包括患者教育、
13、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法,（运动痛）疼痛评估,疼痛评分3即轻度疼痛,疼痛评分46即中度疼痛,疼痛评分7 即重度疼痛,NSAIDs(塞来昔布400mg,b.i.d.)4盒，24片，1-2次/d,丁丙诺啡透皮贴剂5mg或曲马多缓释片2盒(100mg起服,b.i.d.),丁丙诺啡透皮贴剂10mg或曲马多缓释片23盒(100150mg起服,b.i.d.) +/-辅助药物（普瑞巴林,75mg,b.i.d.）,定期电话随访,出院前（运动痛）疼痛评估,出院带药方案,注：3分以下可以出院不带药,小结,从目前顺利开展“无痛病房”的科室来看，合理的人员配置，完善的疼痛管理流程至关重要。完善的疼痛管理流程，看似需要花费更多的时间和人力，实际一旦完善将会节约临床的工作负担。从医院行政角度看，院领导和科室主任的重视十分重要，护理部的支持程度对“无痛病房”工作的顺利开展起着直接的决定作用。患者宣教是疼痛管理工作的一项重要内容，是改善病房管理的重要方面，但却往往容易被忽视。,Thank you,
