秦山核电有限公司根本原因分析（RCA ）方法简介叶云芳2012-4上海 1秦山核电一厂 秦山核电一厂为何要作根本原因分析？ 维持客户满意，将风险降至最低 确保满足监管要求和标准 使企业和客户 达成目标 保护公众和环境 为企业员工提供安全的工作环境 维持经济增长2秦山核电一厂 秦山核电一厂为什么一个好的原因分析如此重要作根本原因分析需投入大量的人力、财力（出差、材料试验等）一个单一问题的纠正行动就可能花费巨大（数百万美金）每年几百起根因分析和纠正行动的综合费用我们必须明白：我们所做的根本原因分析不仅仅是事件本身-，它关乎到我们企业的长久生存。3秦山核电一厂 秦山核电一厂培训目标：原因分析的基本目的是防止同一事件及类似事件的重复发生；具备对中、高重要度问题(需要进行RCA的事件) 进行有效调查并写出事件调查报告的基本能力；了解事件根本原因分析流程；掌握根本原因分析技巧（7 个）4秦山核电一厂 秦山核电一厂一、原因分析术语/专用语1、始发事件（动作）直接导致不良后果的人的行为（有意或无意）、设备故障或者外部事件 人的行为（受托的或疏忽的）设备故障（意外失效、无法履行其功能 ）直接导致非预期结
