1、意识障碍的诊断和评定,张小年,最复杂的两大科学问题,宇宙的本质意识的本质“大脑正在思考大脑是怎样思考的？”,哲学：意识是客观存在在人脑中的反应。与“物质”相对立。“我思故我在”（笛卡尔）心理学：是指人所特有的反映现实的最高形式，是人对现实的一种有意识、有组织的反映，是人自觉的、有目的的高级心理部分。“无意识、潜意识、意识”(弗洛伊德),意识的定义,意识的定义,神经病学：意识（consciousness）是指个体对自身状态及外界环境的感知能力，是大脑功能活动的综合表现，包括意识清醒水平（觉醒状态）和意识内容（高级脑功能）两个部分。（神经病学第3版）觉醒(awareness)状态脑干上行网状激活系
2、统睡眠觉醒周期高级脑功能大脑皮层感知(perception)、思维(thinking)、记忆(memory)、情感(emotion)和意志(will)活动,意识障碍的分类,觉醒程度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）意识内容减少（意识模糊或谵妄）特殊类型（去皮层综合征、无动缄默状态、植物状态等）,觉醒程度下降,嗜睡：呼唤病人可立即转醒，并能进行一些简短而正确的交谈，或执行一些命令，刺激一旦撤除，又迅速入睡。昏睡：一般刺激不能使其觉醒，强烈的疼痛刺激可使其眼睛睁开，但持续很短，很快又进入昏睡状态。角膜反射、瞳孔对光反射存在。昏迷：轻度昏迷：对强烈痛刺激有反应，生理反射存在，生命体征正常。中度昏迷：对疼痛刺激
3、的反应消失，生理反射存在，生命体征正常。重度昏迷：除生命体征存在外，其他均消失。,脑干反射,瞳孔对光反射角膜反射吞咽反射头眼反射（玩偶眼试验）眼前庭反射（冷热水试验）睫脊反射,意识内容减少,意识模糊（confusion）：注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对周围环境的理解和判段低于正常水平，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等。谵妄（delirium）：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。疾病的急性期，高热时多见，短暂性，很快转变为其他状态,特殊类型意识障碍,去皮质综合征去大脑强直(decer
4、ebrate rigidity)：中脑与桥脑之间联系中断，表现为四肢强直性伸展，上臂内收并旋内，前臂伸直并过分旋前，髋内收、内转，膝伸直，颈后仰呈角弓反张，伴有呼吸不规律及全身肌肉抽搐去皮层强直(decorticate rigidity)：双侧大脑皮质广泛损害，表现为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲无动缄默状态(akineticmutism,AM)也称醒状昏迷，网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致，尽管对刺激可有反射性的四肢运动,但无随意运动、自发言语以及任何的情绪反应，可有自发性睁眼、注视、追视动作。,特殊类型意识障碍,植物状态（Vegetative State，VS）197
5、2年Jennett和Plum微意识状态或最小意识状态(minimally conscious state，MCS)1997年Giacino等其它：无反应性觉醒综合征 功能性闭锁综合征,植物状态,定义：严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动，丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。判断标准（2016年苏格兰脑外伤康复指南）（1）没有对自我或者环境的认知、或者与他人互动的证据；（2）对视觉、听觉、触觉或者持续性伤害刺激没有持续、可重复、有目的性或者自发行为反应的证据；（3）没有言语理解或表达的证据；（4）存在睡眠觉醒周期的间歇性觉醒；（5）充分保留下丘脑和脑干的自主神经功能，可以维持生
6、命；（6）二便失禁；（7）保留各种颅神经反射和脊神经反射。,植物状态,1999年：外伤性12个月后很少清醒，缺血缺氧性6个月后很少清醒。2005年英国指南：指出持续性植物状态“persistent vegetative state”容易与永久性植物状态“permanent vegetative state”相混淆，缩写都为PVS。植物状态患者如果超过4周，就可能是持续性的。美国：植物状态持续超过1个月，称为持续性植物状态；外伤性性植物状态持续超过超过1年，非外伤性植物状态持续超过3个月，称为永久性植物状态。为了避免患者家属的心理压力和不必要的纠纷，持续性或永久性植物状态的诊断更加谨慎，也已逐渐
7、较少临床中使用。,最小意识状态,定义：是一种严重的意识障碍,却又有别于植物状态,主要表现为患者存在最小、但是清晰的认知自我和周围环境的能力，预后相对更好。判断标准：有以下一种或多种行为（1）完成一些简单指令；（2）能用手势或言语表示是否（无论是否准确）；（3）言语理解；（4）对于环境刺激表现出有目的的行为，包括运动或情感反应（例如适当的微笑哭泣、视觉追踪、对于问题或指令的相对应的言语或手势响应）,最小意识状态,MCS-：存在水平较低行为反应，非反射性运动，如对有害刺激定位、视觉追踪、对刺激做出恰当行为或者情感反应。MCS+：指病人具有较高的行为反应，例如执行指令、可理解的语言，用手势或者说“是
8、或否”来做出反应，以及非功能性交流。脱离MCS：可靠且持续的表现出以下一种活全部行为时，功能性交互式交流（例如可用口头或手势回答口头或者书面问题）；对于两个不同物品的功能性使用。,无反应觉醒综合征,2011年有学者提出这一名词来替代植物状态。电生理技术以及影像学的发展，发现很多诊断为植物状态的患者其大脑对输入的指令有一定的反应。“植物”一词带有贬义色彩，忽略了个体“人”的权利，从产生伦理和法律上的一系列问题。这一概念的变化是随着意识障碍研究和认识逐渐深入的结果。,功能性闭锁综合征,功能影像学通过恰当的设计，发现患者能够以某种方式正确回答问题。通过fMRI研究发现，当给这类患者下达“打乒乓球”的
9、指令时，运动前区发生了反应，而运动区无反应，这说明任务的运动启动和执行两个部位之间失去联系。有学者从传统的“闭锁综合征”（locked-in syndrome）的诊断中受到启发，认为这类患者诊断为“功能性闭锁综合征”更为恰当。,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,也用于判断颅脑创伤的严重程度1315分为轻度912分为中度9分为重度距离外伤的时间、血液动力学参数指标以及镇静剂或兴奋类药物常会影响GCS的得分。只适用于急性期病人，与预后有一定相关性，但不能判断恢复期的特殊意识障碍。,昏迷恢复量表修订版（CRS-R）,昏迷恢复量表修订版（CRS-R）,昏迷恢复量表修订版（CRS-R）,CRS-R诊断标准,CRS-R的诊断标准,CRS-R操作说明,各种意识障碍量表的比较,意识障碍的诊断流程,意识到底来自哪里，去往何处？,
