1、外科学颈部疾病,教学对象：2014级临床医学专业9、10、12班 广西医科大学附属肿瘤医院联合教学体外科学教研室 2017-7-31,许坚 教授 （广西医科大学附属肿瘤医院）,【目的要求】,1、了解颈部不同部位肿块的性质。2、熟悉颈淋巴结核的处理原则、甲状腺结节的诊断和处理原则、甲状腺功能亢进的外科治疗原则、甲状腺癌的病理和诊断。3、掌握如何检查颈部肿块并作出诊断。,【教学内容】,一般介绍甲状腺的局部解剖、单纯性甲状腺肿的病因和临床表现、治疗原则，甲状腺功能亢进的临床表现、特殊检查。详细讲解甲状腺功能亢进的术前准备。详细讲解甲状腺手术的原则和术后并发症。介绍甲状腺癌的病理和诊断。详细讲解甲状腺
2、结节的诊断和处理原则。详细讲解颈淋巴结核的处理原则。重点讲解颈部分区及颈部肿块的常见疾病。,第一节 甲状腺疾病,1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成， 两层被膜（固有，外科）2 重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3 血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干） 上V、中V（颈内V ）；下V（无名V）4 淋巴：沿颈内V颈深淋巴结 5 邻近结构 神经： 喉返N：声带运动 喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：喉返神经关系密切（术中易损伤）。,一、甲状腺解剖生理概要,峡部、两侧叶、锥体叶，两层被膜（固有，外科）,上A（颈外A
3、）；下A（锁骨下A甲状颈干） 上V、中V（颈内V ）；下V（无名V）,峡部、两侧叶、锥体叶，两层被膜（固有，外科）,上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干） 上V、中V（颈内V ）；下V（无名V）,喉返N：声带运动 喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张,甲状旁腺。喉返神经。喉上神经。,甲状旁腺。喉返神经。喉上神经。,左右喉返N走向的不同：,甲状腺生理,1 合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白2 T4、T3作用：耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节： 下丘脑（TRH）垂体（TSH） 甲状腺（T3、T4）轴 甲状腺内：高碘甲状腺摄
4、碘，T3、T4合成 甲状腺摄碘，T3 、T4合成 负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷） 甲状腺素合成障碍 缺碘,病因 1 摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素合成和分泌障碍病因分类 1 地方性 2 散发性 3 生理性 4 先天性,二、单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,发病机理 1 地方性：缺碘 T3、T4合成TSH 甲状腺增生、 T3/T4 2 散发性： TSH 对TSH敏感性 TSH类似物 其他生长因子3 生理性： T3、T4合成相对 TSH 4 先天性： T3、T4合成 TSH ,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,
5、单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,病理生理 1 甲状腺增生2 结节形成3 自主功能形成：继发性甲亢4 癌变,临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性结节性2 压迫症状：气道、食道、血管、神经3 继发甲亢： Plummer病4 恶变：发生率417%,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,甲状腺结节性增生继发囊性变和出血,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,诊断 1 病史：高原山区、缺碘2 甲状腺肿3 核素显像：大小不等功能不一的结节4 B超：体积、结节（实质、囊性、混合性）5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,预防 去除病
6、因：加碘盐,治疗原则1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等2 地方性和散发性：补碘：适于地方性TSH抑制治疗：L-T4131I治疗手术治疗,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,手术适应证1 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经2 胸骨后甲状腺肿3 巨大甲状腺肿影响外观及生活4 继发甲亢5 可疑恶变,手术方式 甲状腺次全切除 甲状腺全切除（新进展）术后治疗甲状腺素：防止复发,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,病因分型1 原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plu
7、mmer病3 高功能腺瘤,三、甲亢的外科治疗,病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为Ig G。长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS）TSH受体的抗体（TRAb)均刺激甲状腺上皮细胞增生,分泌T3,T4继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能,甲亢的外科治疗,临床表现1 甲状腺肿大2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进、消瘦、心率、脉压3 突眼,甲亢的外科治疗,实验室检查1 BMR测定：脉率 脉
8、压差111 正常10%， 2030%轻度， 3060%中度， 60%以上重度2 摄131I率测定：，2 h25%， 24 h50%3 血清T3、T4测定： ,甲亢的外科治疗,外科治疗手术指征： 1 继发甲亢或高功能腺瘤2 中度以上原发甲亢3 腺体较大的甲亢,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿4 内科治疗半年以上无效者或复发者5 怀疑恶变者 6 早、中期妊娠有上述表现者,甲亢的外科治疗,甲亢的外科治疗,禁忌证1 青少年甲亢2 轻度甲亢3 老年人或严重器质性疾患者不能耐受手术者,术前准备1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2 术前检查：X线心脏检查喉镜检查BMR测定3 药物准备：降低BMR先用硫脲类控制
9、甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂,甲亢的外科治疗,硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放 减少甲状腺充血 用法：lugol氏液3滴Tid 16滴Tid 10滴Tid 时间不能过长，3周心得安：控制甲亢症状，2060 mg Q6h,甲亢的外科治疗,手术及术后注意事项 麻醉：全麻 处理上血管：紧贴上极 处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面 手术方式双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留34g一叶甲状腺全切+对侧次全切除甲状腺全切除：防止复发或恶变 术后：
10、继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减,甲亢的外科治疗,术后并发症 1 术后呼吸困难和窒息原因血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预防,甲亢的外科治疗,甲亢的外科治疗,术后并发症2 喉返神经损伤0.5，原发性和继发性；永久性和一过性原因切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉部位：入喉处，下A交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难处理：神经营养治疗、理疗等，3-6月后恢复或健侧代偿预防：保留腺体背面，处理下极的手术技巧，全长暴露,甲亢的外科治疗,术后并发症3 喉上神经损伤原发性和继发性；永久性和一过性
11、原因处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）处理：神经营养治疗、理疗等，3-6月后恢复预防：紧贴上极，分别结扎,甲亢的外科治疗,术后并发症4 手足抽搐永久性和一过性原因误切血供破坏临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙处理：补钙，vit D3，双氢速变固醇，异体移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植,甲亢的外科治疗,术后并发症5 甲状腺危像原因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治疗肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安碘剂皮质激素镇静剂降温输液(大量葡萄糖溶液)洋地黄制剂
12、预防: 控制症状,充分术前准备,四、甲状腺炎（自学）,1、亚 急性甲状腺炎,又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因 病毒感染临床表现 1 甲状腺肿大 2 疼痛 3 吞咽困难病程 3个月，分4期： 1 甲亢期 2 甲状腺功能正常期 3 甲减期 4 甲状腺功能恢复期,亚急性甲状腺炎,诊断 1 病前12周有上感史 2 病后1周内BMR、摄131I率，呈分离现象 3 吞咽困难治疗 1 强的松治疗12月 2 L-T4：替代治疗和抑制治疗,2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎,又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因 自身免疫性疾病临床表现 1 无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，
13、形成结节 2 甲减（早期甲亢，后期甲减） 3 压迫症状,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I率 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治疗 1 内科治疗：L-T4（抑制替代） 2 手术：有压迫症状或可疑恶变,补充：3、慢性纤维性甲状腺炎,又称侵袭性硬化性甲状腺炎自身免疫性疾病，很少见质如铁样坚硬试用激素治疗手术解除压迫,分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 青年女性好发：40岁以下 2 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 癌变率10% 4 20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5 鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6 手术治疗为主：甲状腺大部切除
14、或部分切除，术中快速 切片 。术前穿刺、消融治疗（进展）。,五、甲状腺瘤（Thyroid Adenoma）（自学）,六、甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,流行病学： .放射性损伤； .良性甲状腺结节恶变，单发： 838，多发0.627.5； .缺碘，TSH增高； .女性激素。 .发病率快速上升。,甲状腺癌,甲状腺癌,乳头状腺癌,大体病理：实性，或囊性，乳头状突起。,乳头状腺癌,镜下病理：乳头状结构，多极分支。,乳头状腺癌,镜下病理：砂粒体。,乳头状腺癌,镜下病理：侵犯包膜。,滤泡状腺癌,镜下病理：滤泡结构为主，与正常结构相似，有共壁现象。,临床表现 1 肿块，硬，不光滑 2 压迫
15、症状：气管、食道、神经、血管 3 颈淋巴结肿大 4 髓样癌：腹泻，颜面潮红,甲状腺癌,甲状腺乳头状癌,滤泡状腺癌,结节性甲状腺肿癌变并颈部淋巴结转移。,甲状腺未分化癌,未分化癌,起源于结节性甲状腺肿的未分化癌。,未分化癌,起源于复发性甲状腺乳头状腺癌的未分化癌。,甲状腺癌,诊断 1 临床表现 2 针刺细胞学检查 3 降钙素鉴别诊断 桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶,甲状腺癌,临床分期（分化型）,治疗分化型甲癌： 手术治疗（甲状腺切除范围） 低危组行患侧腺叶切除（+峡部切除） 高危组行腺叶切除或近全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除（+峡部切除）：T
16、14.0 cm，且局限于一叶 近全切除： T4.0 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移,甲状腺癌,甲状腺癌,分化型甲癌 手术治疗（淋巴结清扫）：未发现淋巴结肿大：常规中央区淋巴结清扫，不主张预防 性侧颈清扫，侧颈淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫加改良颈淋巴结清扫高危组：中央区淋巴结清扫加改良或经典颈淋巴结清扫,甲状腺癌转移的高危淋巴结群：颈中央区、颈内静脉链下区、颈后三角。,甲状腺癌,分化型甲癌 2 术后TSH抑制治疗：L-T4、甲状腺片 3 131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期
17、或不能耐受手术者 （ 若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率） 4 外放射治疗：局部残留者,甲状腺癌,髓样癌 1 甲状腺切除范围散发性： 全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性）家族性：全切除（双侧性） 2 淋巴结清扫散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移） 3 局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿 瘤组织间接杀伤作用） 4 化疗、放疗、TSH抑制治疗无效,甲状腺癌,未分化癌 1. 不考虑手术治疗（进展：积极手术治疗）； 2. 放疗（进展：术后外放疗）。,
18、七、甲状腺结节,1 病史发病率4%，男女比1:5，恶性占比15%年轻男性单个结节短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者,甲状腺结节,2 体检单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平同侧颈淋巴结肿大3 核素扫描：冷结节提示4 B超：鉴别良恶性效果较好。结节的包膜完整性、纵横比、钙化、 血供、回声，淋巴结的皮髓质分界、结门情况5 FNAC：很有效，为治疗提供依据,6 处理,甲状腺结节,FNAC,良性,恶性,手术,T3、T4,手术,T3、T4正常或,TSH抑制治疗3月,结节增大,手术,结节变小或无变化,TSH抑制治疗再3月,无变化,手术,结节变小,继续治疗,第二
19、节、原发性甲状旁腺功能亢进（自学）,三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷腺瘤86，增生12，癌12肾型、骨型、肾骨型定位诊断：99mTcMIBI扫描、超、手术：腺瘤切除，31/2切除术后补钙,第三节、颈淋巴结结核,1 临床表现颈淋巴结无痛性肿大（有时候会疼痛），质硬、活动寒性脓肿 2 诊断TB接触史，或有肺结核病变，伴颈淋巴结无痛性肿大寒性脓肿如无上述表现，诊断困难，须活检,颈淋巴结结核,3 治疗全身治疗：异烟肼1年局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流,第四节、颈部肿块,1、肿瘤：原发 转移2、炎症：急性 慢性3、畸形：,颈前区：甲状腺、 甲状舌管囊肿颈侧区：胸腺咽管囊肿（鳃裂 囊肿）
20、、 囊状淋巴管囊肿、 颈动脉体瘤,几种常见的颈部肿块,1、慢性淋巴结炎：最多见，继发。鉴别靠病理2、转移性肿瘤：85%的原发灶在头颈部，5-10%原发灶不明3、恶性淋巴瘤：青年男性，全身多发4、甲状舌骨囊肿：颈中线，舌骨下方，球型肿块，随吞咽、伸 舌上下运动,小结,甲状腺的局部解剖、单纯性甲状腺肿的病因和临床表现、治疗原则，甲状腺功能亢进的临床表现、特殊检查。甲状腺癌的病理和诊断。甲状腺功能亢进的术前准备。甲状腺手术的原则和术后并发症。甲状腺结节的诊断和处理原则。颈部分区及颈部肿块的常见疾病。颈淋巴结核的处理原则。,思考题,1、颈部的分区及颈部常见肿块的临床特点？2、甲亢的诊断与外科治疗？3、甲状腺结节的诊断和处理原则？ 4、颈部淋巴结核的处理原则？,谢谢大家!,
