医疗护理不良事件RCA分析RCA 前准备小组成员张丽华 朱红梅 刘冬梅张荣 王青平 宋香梅护士长 张丽华临床护士 肖杰问题定义 胸腔引流管脱出资料汇集护理不良事件报告单病历 护理记录单事件描述科室 姓名 性别 年龄 住院号 诊断肝胆心胸 罗琳 男 47 岁1625653胸外伤事件类别 发生时间 事件经过描述 对患者造成的影响事件结果胸腔闭式引流管脱落2018-10-16 18:50患者于18:50胸腔管不慎脱落，由旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤口，并通知医生，行凡士林纱布包扎，于19:30在局麻下胸腔闭式引流术无明显影响 治愈出院，无投诉事件经过（时间序列表）时 间 事 件 经 过8/10 16:17 患者因左侧多发肋骨骨折入住我科11/10 17:00 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术”16/10 18:50胸腔引流管不慎脱落,旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤口，并通知医生，行凡士林纱布包扎16/10 19:30 局麻下行胸腔闭式引流术护理不良事件分级分级 内 容一级护理不良事件指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即
