1、 医疗技术 准入 审核申请书 技术名称： 申请 科室 ： 申请时间： 年 月 日 申 请 人 ： 联系方式 ： Email: 手 机 : 内蒙古医科大学附属医院 二 一 八 年 一 月制 填表说明 1.所 申请 医疗 技术 应 以诊断和治疗为目的； 2.遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则 ； 3.项目负责人应为中级以上职称并符合 相关 资质的专业技术人员， 且 具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范； 4.医院依法要求医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术； 5.医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理； 6.医院组织医疗技术专家委
2、员 会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对第二类、第三类医疗技术实行备案管理； 7.内容包括：项目负责人 执 业 注 册 情 况 、资 质 、相 关履历 ； 开展该 医 疗 技 术 的 目 的 、 意 义 和 实 施 方案 ； 医 疗 技 术 国 内 外 应 用 情 况 、 适 应 证 、 禁 忌证 、 不 良 反 应 、 技 术 路 线 、 质 量 控 制 措 施 风 险评 估 及 应 急 预 案 、 疗 效 判 定 标 准 、 评 估 方 法 ，与 其 他 医 疗 技 术 诊 疗 同 种 疾 病 的 风 险 、 疗 效 、费用及疗程比较等； 8.表 格 排 版 尽 量 紧 凑 ， 审
3、核 意 见 部分 自 成 一 页 ，并正反面打印，一式两份； 9.填 表 后 应 尽 快 报 送 医 务 部 8018 房 间 ， 并将电子版发至 ； 一 、申请单位相关学科基本情况 （一）项目负责人 姓 名 性 别 出生年月 所在科室 执业医师资格证书编号 毕业学校 学 历 学 位 专 业 专 长 工作年限 相应技术工作年限 职 称 获得职称时间 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 个人专业工作简述 含主要科技成就 ： 其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ） （二）学科人员
4、 学历结构 总计人数 博 士 硕 士 本 科 专科及以下 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 （三）项目所在科室的专用设备、设施 及工作基础 场 所 情 况 独立病区 个 独立病床 张 其他场所情况（包括专用实验室等） 场所名称 面积（平方米） 专用 设备 情况 必备设备 设备名称 型号及产地 台 数 应有设备 目前已开展同类技 术应用情况 已开展项目 （具体名称 ） 开展时间 （年） 工作量 （例 /年） 手术成功率 （ %） 生存率 （ %） 二 、开展该项技术的目的、意义和实施方案 （一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与 此项技术相关医疗需求等
5、）： （二）实施方案： 三 、该项医疗技术的基本概况 （一）技术路线：（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）： （二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况） （三）适应症： （四）禁忌症： （五）不良反应： （ 六 ） 该项技术的疗效判定标准及评估方法： （ 七 ）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较： 四 、该项目的应急预案和风险评估 （ 一 ） 该项技术的风险评估 及应急预案： （ 二 ）该项技术的质量控制措施： 科主任 意见： 签字： 年 月 日 五 、 审核 意见 医务部意见： 年 月 日 医疗技术准入专家委员会意见： 年 月 日
