1、护 理 查 房-结核性脑膜炎的护理,2017-10-12,主要内容,相关知识介绍病例介绍护理评估护理问题护理措施讨论,相关知识介绍,结核性脑膜炎,1.什么是结核性脑膜炎? 结核性脑膜炎简称结脑，是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一种严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发病有关。,2.结核性脑膜炎患者神经系统受损征象有哪些？（1）脑膜：病变直接刺激脑膜所致，主要表现有头痛、呕吐、易激惹、嗜睡、颈硬 、Kerning征阳性。（2）脑神经：主要由渗出物刺激、病变
2、挤压、粘连等引起，如动眼神经损害引起的复视、斜视、眼睑下垂、眼外肌瘫痪、瞳孔散大等；尚有外展神经瘫、面神经瘫、视力障碍、吞咽及构音困难等。（3）脑实质：可有脑实质炎症，或血管病变引起脑梗死，或结核瘤、结核节等，表现为惊厥、瘫痪、失语、精神错乱、昏迷等。（4）颅内压高：为脑水肿和脑积水引起，出现头痛、呕吐、视盘水肿，可有脉搏和呼吸减慢、血压升高。（5）脊髓：主要是脊膜炎、结核瘤所致，表现为截瘫或四肢瘫、大小便障碍。,3.结脑临床症状评估及观察包括哪些?注意询问结核接触史、患者生活环境及疫苗接种史。早期：患者有发热、食欲减退、消瘦、纳差、盗汗等式。可有畏光、易激动、便秘等。中期：脑膜刺激症状明显，
3、表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直等。当颅内压增高时，可出现剧烈头痛、喷射状呕吐、意识障碍等；还可出现偏瘫，单瘫、四肢及手足徐动等脑实质损害的症状，以及胸痛、腹痛、双下肢肌力弱、尿潴留、尿失禁、大便失禁等脊髓受损症状。晚期：严重颅内压增高可能导致脑疝。早期临床表现为瞳孔不等大、呼吸加深、加快间有不规则、血压升高、意识障碍加深进入昏迷。,4.临床上如何进行意识障碍的判断？临床上主要通过言语和各种刺激，来观察患者反应情况加以判断意识障碍水平，如呼叫其姓名、推摇其手臂、压迫上眶切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。按其意识障碍深浅程度或特殊表现分嗜睡、昏迷、浅昏迷、深昏迷。也可通过格拉斯哥评
4、定量表（GCS），对睁眼、语言、运动的情况进行评估，进行意识障碍的判断。,格拉斯哥评分表,安徽医科大学第二附属医院,用格拉斯哥（ Glasgow ）昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。昏迷程度以睁眼反应、语言反应、运动反应三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，分数越低则意识障碍越重。,Glasgow昏迷评分标准,肌力分级,“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全,5.什么是脑疝？哪些症状提示发生脑疝？当颅腔内某一分腔内有占位性病变时，该分腔内的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引
5、起一系列的临床症状和体征，称为脑疝。患者出现头痛、呕吐，视盘水肿，意识障碍加重，心跳减慢，血压增高，瞳孔不等大或散大。,6.结脑患者发生脑疝时应怎样紧急处理？时间！应立即进行脱水、降颅压治疗，积极抢救生命。脱水降颅内压：快速静脉滴注或推注20%甘露醇125250ml，以迅速提高血浆晶体渗透压，使脑组织水分向血浆转移，产生脱水作用，降低颅内压。高流量充足输氧：通过吸氧改善脑组织的血氧供应，从而减轻脑缺氧及脑水肿。吸入氧流量为46L/min，同时保持呼吸道通畅，头偏向一侧防止分泌物、呕吐物进入呼吸道引起呼吸道梗阻。对于呼吸骤停者，立即予简易呼吸球囊辅助通气、心肺复苏术。协助脑室穿刺：脑疝患者往往伴
6、有梗阻性脑积水，脑室穿刺放出一部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高，应立即准备穿刺用物并协助医生穿刺，以快速引流脑脊液迅速降低颅内压。协助紧急进行CT检查： 若需手术治疗：遵医嘱术前准备。,病例介绍,病例介绍,患者：男，70岁，汉族，已婚 籍贯：广东省 过敏史：无入院时间：2017-9-27 入院方式：轮椅既往史：糖尿病史5年，10年前全身烧伤，面积达70入院诊断： 1.发热、双上肢震颤查因：结核性脑膜炎 2. 2型糖尿病,病例介绍,主诉：6天前出现头晕伴呕吐，为胃内容物，5天前出现双上肢不自觉颤抖，并逐渐加重，3天前开始出现发热，午后为主，Tmax 39.0，伴寒战,入院体温38.5 。现病史
7、：T38.0，P69次/分，R18次/分，BP 121/63mmHg；患者神志清楚，可对答，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏；夜间发热伴间断嘴角、面部抽搐；左右上肢肌力为3，左下肢肌力为3，右下肢肌力为2，颈强直；持续心电监测，心电示窦性心律、律齐；持续鼻导管吸氧4升/分；留置PICC管、胃管固定、通畅；局部包皮红肿；受压皮肤完好，抬高床头30，定时翻身、拍背。,护理评估,护理评估,体温及出入量情况,体温及出入量情况,实验室及其他检查,血气分析,脑脊液,日期,血常规,血生化,血生化,其它,2017-10-1 磁共振：1.脑白质变质：轻度脑萎缩；2.左侧上颌窦粘膜囊肿；3.鼻中隔偏曲神经
8、内科会诊1.监测生命体征;2.完善头颅CT评估颅内情况，头颅MRI增强，脑电图检查，完善胸部CT有无肺结核；3.定期腰穿脑脊液细胞学、抗酸杆菌、阿利斯蓝染色、鼠脑切片、脑炎马赛克送神内；4.同意暂予四联抗结核、抗病毒治疗，必要时转神经内科治疗。,其它,护 理 查 体,护理诊断,脑组织灌注异常：与颅内压增高有关低效型呼吸形态：与脑疝有关体温过高： 与疾病、长期卧床、各类置管有关舒适度改变： 与肌力下降，生活不能自理有关营养失调-低于机体需要量： 与糖尿病，高热、脑膜刺激征所致的入量不足有关有压疮的风险： 与脑部病变引起精神障碍有关,1 评估意识情况： 通过谈话、 疼痛刺激及肢体活动情况、GCS来
9、判断意识障碍程度。 2 评估瞳孔变化： 观察两侧瞳孔是否等大、 等圆， 对光反射的灵敏度。 3 评估生命体征： “二慢一高” 是颅内压增高早期症状(库欣反应)。 血压升高， 脉搏变慢可达 4050 次 分， 呼吸深慢。 4评估颅内压增高“三主征” ： 头痛、 呕吐、 视神经乳头水肿5 评估肢体活动情况： 小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍6. 快速药物降压： 通知医生， 迅速建立静脉通路， 快速输入 20%甘露醇 250 ml， 20 min 内输完， 行脱水治疗， 降低颅内压。 4 外引流减压： 协助医生行脑室穿刺并外引流， 尤其适用于侧脑室扩大， 发生枕骨大孔疝时。 5 术前准备： 如备血
10、、 剃头、 通知手术室。,护理措施-脑组织灌注异常,6 除去引起颅内压增高的附加因素:迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注;保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实;高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。,护理措施-脑组织灌注异常,护理措施-低效性呼吸形态,评估患者的呼吸频次，形态，氧合情况。予心电监测，高流量给氧。保持呼吸道通畅，给予气管
11、插管，必要时行气管切开;呼吸支持，应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧。配合医生建立高级人工气道，必要时准备呼吸机进行机械辅助通气。药物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。,卧床休息。定时测量并记录体温。保持室内通风，室温在1822，湿度在5070%。体温超过38.5时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴。降温后半小时测量体温1次。保持口腔清洁（2/日），口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。,护理措施-体温过高,严格执行无菌操作技术。严格观察与感染相关的早期征象。监测体温
12、，观察鼻腔、口腔情况加强PICC管和胃管、尿管的护理。向家属讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。按医嘱使用抗生素。及时更换造口袋。,护理措施-体温过高,1.保持皮肤清洁、干燥、免持续受压；肛周皮肤予皮肤保护剂及造口袋保护，一日一换。2.定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出，卧气垫床，抬高床头30,定时翻身、拍背；3.衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；4.使用中性肥皂，清洗时水温40左右，避免用力擦、搓；5.严格掌握热水袋、冰袋使用要求。6.向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。,护理措施-舒适度的改变,1.予鼻饲全流食，不可随意中止营养液的泵入；2.注
13、意血糖、白蛋白、血红蛋白的变化，预防低血糖的情况；3.注意出入量平衡。,护理措施-营养低于机体需要量,1.每4小时评估患者的受压皮肤情况。2.卧气垫床，翻身枕翻身，建立翻身卡，督促每班护士及家属翻身。3.保持呼吸道通畅，定时吸痰，防止吸入性肺炎，预防肺部感染；4.加强营养，防褥疮；5.与家属做好沟通，必要时于约束带约束。6.腹泻时予造口粉，3M液体敷料、造口袋预防失禁性皮炎的发生。,护理措施-有压疮的危险,1.癫痫护理2.约束带约束法3.病情的观察,护理难点,1.通用拉莫三嗪与品牌利必通可以互换；2.自身免疫性癫痫，免疫治疗；3.新型迷走神经刺激装置可监测心率；4.机器人手臂协助癫痫病灶定位；
14、5.大麻对癫痫治疗作用的初步证实，需待证实。,美国癫痫学会（AES）,癫痫护理领域,癫痫护理,1. 注意观察癫痫发作前的先兆，若出现症状，立即采取安全保护措施，让病人平卧、减少声、光刺激，床旁备有开口器、舌钳、压舌板并有专人陪伴，防止意外发生。2. 发作时防止窒息、自伤、舌后坠，取出假牙，清理呼吸道分泌物，放置牙垫，头偏向一侧，持续吸氧。3. 抽搐发作时由于肢体和躯干肌肉剧烈抽动，可产生四肢或脊柱的骨折、脱位，因此发作时不要用力压迫抽搐肢体，医护人员应保护病人至清醒。4. 发作时按医嘱立即注射抗癫痫药物。,5. 观察发作过程、发作时间、持续时间、抽搐开始部位、向哪一侧扩展、抽后有无肢体瘫痪、意
15、识改变、瞳孔变化、大小便失禁。6. 癫痫发作后，注意有无兴奋、躁动以及再发作。7. 癫痫发作持续30分钟或间歇性癫痫发作持续30分钟或更长，发作间歇期意识不恢复者称为癫痫持续状态，此时应禁食、持续吸氧，遵医嘱给予抗癫痫药静脉输入，并适当约束病人，防止意外发生。,续,怎样进行结核性脑膜炎的病情观察？,1 评估意识情况： 通过谈话、 疼痛刺激及肢体活动情况、GCS来判断意识障碍程度。 2 评估瞳孔变化： 观察两侧瞳孔是否等大、 等圆， 对光反射的灵敏度。 3 评估生命体征： “二慢一高” 是颅内压增高早期症状(库欣反应)。 血压升高， 脉搏变慢可达 4050 次 分， 呼吸深慢。 4评估颅内压增高“三主征” ： 头痛、 呕吐、 视神经乳头水肿5 评估肢体活动情况： 小脑幕切迹疝会出现对侧肢体活动障碍评估呼吸系统情况 评估皮肤完整情况 评估营养及排泄等消化系统情况,综合评估是关键,
