1、肛周坏死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis）,患者：高朝平性别：男 年龄：54岁住院号：116394入院诊断：中医：肛痈 西医：肛周脓肿入院日期：2017-09-01,病例简介,病例简介,主 诉：肛旁肿痛3-4天现病史：患者于8月27日无明显诱因下自觉肛门旁肿胀疼痛，逐渐 加重，便后无物脱出，无出血，平素大便基本正常，日行 一次，无脓血。纳谷可，夜寐安，二便尚调，舌质红，苔 黄腻，脉滑数。测 T 36.3 P 60次/分 R18次/分 BP 110/64mmHg,既往史：有痔疮手术史，有糖尿病史两年余，自服二甲双胍 1片 qd。个人史：生长于扬州，否认疫病接
2、触史，无烟酒等不良嗜好。家族史：否认家族遗传性疾病史过敏史：否认食物、药物过敏史,病例简介,专科检查：肛门外观收缩欠平，肛门右侧见一1*2*3cm大小肿块，红肿，有压痛，波动感明显，肛内未及异常新生物。相关辅助检查：心电图示：窦性心动过缓，约54次/分。09-01 体表包块B超示：肛门右侧缘包块。09-05 腹部及阴囊B超示：肛管左前方皮下软组织水肿增厚，阴囊根部 后方会阴部混合回声包块，阴囊壁水肿。,病例简介,9月8日脓分泌物细菌培养结果示：大肠埃希菌感染。9月16日术后病理示：（肛门及阴囊）病变符合坏死性筋膜炎。,病例简介,治疗,术前：肛肠科护理常规，二级护理，无渣饮食，予抗感染治疗，监测
3、血糖。9月5日17：30在腰麻下拟行“阴囊切开引流术”，术中诊断为“坏死性筋膜炎”，改行“肛周脓肿切开引流术、坏死性筋膜炎清创引流术”。术后：术后予一级护理、病重、心电监护、吸氧，予止血、抗感染、控制血糖、补液治疗、皮管引流，术中留置尿管（09-16号拔除），甘精胰岛素皮下注射调整血糖，中药敷药预防静脉炎，三黄汤会阴护理预防尿路感染，中药清热解毒、消肿止痛剂肛周熏洗，每日2-3次换药，双氧水、甲硝唑、庆大霉素、生理盐水创面冲洗。,坏 死 性 筋 膜 炎?,肛周坏死性筋膜炎(PNF),定义,临床表现,治疗原则,一种由多种细菌协同作用导致的严重、少见、快速进展的以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的爆
4、发性感染性疾病。,从无明显皮肤坏死的肛管直肠或生殖区疼痛，到感染部位皮肤和软组织的迅速坏死、蔓延, 最终导致全身脓毒血症和多器官衰竭。延迟诊断与治疗可能会导致生命危险。,早期外科切开引流, 彻底清除局部坏死组织, 应用大剂量广谱抗生素为主。,解剖学,细菌学,病因,24%,19%,易感因素,酒精滥用,肿瘤,长期类固醇类药物,放化疗,克罗恩病,免疫抑制,糖尿病,感染机制,细菌体在人体内产生胶原酶和肝素酶,需氧菌诱导血小板聚集和补体沉积,微血管血栓的形成、皮肤的坏死,多种感染细菌的协同作用,厌氧菌产生肝素酶和胶原酶,激活血管中血栓形成,导致小血管中血栓形成，加快缺血和坏死的进展,链球菌和葡萄球菌产生
5、透明质酸酶、链激酶和链道酶,使坏死和缺血组织部位的吞噬细胞的功能严重受损,导致感染坏死迅速发展,临床表现,临床特征,外阴部及肛周的不适或疼痛，伴有高热、寒战,其他辅助检查,超声检查：早期 发现局部特征性表现,诊断,治疗,关键在于早期诊断，及时治疗,抗生素的使用,监测水、电解质、肝肾功能,重症监护病房,清创和引流,饮食指导,其他辅助治疗,肛周脓肿致坏死性筋膜炎,肛周坏死性筋膜炎的感染途径 （1）向后经直肠后间隙； （2）向前经会阴Colles筋膜，穿过尿生殖膈； （3）向上经会阴Colles筋膜，通过腹股沟管或腹壁Scrapa 筋膜，蔓延至腹膜后间隙。,护理方面,创面的观察和护理,营养支持,疼痛
6、的护理,心理护理,中医辨证施治,热毒湿盛,证见局部肿胀，疮部疼痛难忍，疮周高度水肿发亮，迅速呈紫暗色，间有血泡，肌肉腐烂：切开创面，坏死筋膜色灰暗，脓似粉浆污水，气味恶臭，脓液稀薄，混有气泡滋出；伴壮热头痛，神昏谵语，气促，烦躁不安，呃逆呕吐。舌红绛，苔少，脉弦数。治宜凉血解毒，清热利湿。方用犀角地黄汤和黄连解毒汤加减。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等。,证见初起恶寒发热，患处局部肿胀疼痛,皮色紫红成点状，从中心点迅速向四周扩散，疮顶色灰黑，切开后脓浊秽，味臭难闻，痛剧不止。舌红苔黄腻，脉弦滑。治宜清热泻火，解毒利湿。方用黄连解毒汤和萆薢化毒汤加减。,毒入营血,证见发热畏寒、疮部疼痛难忍、切
7、开伤面坏死筋膜色灰暗、脓似粉浆污水、气味恶臭、脓腐难脱或肉芽淡红、脓水清稀、疮面久不敛口，伴阴液不足表现。舌淡红，苔薄白，脉濡细。治宜益气养阴、和营解毒。组成：黄芪、人参、石斛、玄参、丹参、牛膝、地丁、白芍等。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等。,气阴两虚,坏死性筋膜炎主要并发症的预防及护理,感染中毒性休克的观察与护理,糖尿病酮症酸中毒的观察与护理,密切观察,纠正电解质紊乱,抗休克,物理或药物降温,记24h出入量,纠正低钾血症和酸碱失衡,胰岛素治疗,补液,会阴部坏死性筋膜炎合并症的护理措施,护理问题,术前：P1：疼痛：与肛周脓肿有关：表现为肛门肿胀疼痛 P2：体温过高：与细菌感染存在有关：表现
8、为体温39P3：高血糖：与患有糖尿病和肛周感染有关：表现为血糖16.76mmol/LP4：焦虑：与担心手术和预后有关 P5：知识缺乏：与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关,P1：疼痛：与肛周脓肿有关：表现为肛门肿胀疼痛I1: 1. 评估患者入院时肛门肿胀疼痛，VAS评分为4分。患者于入院后第4 天自诉阴囊部疼痛不适，VAS评分为2分，观察阴囊红肿，局部皮 温升高，有触痛。 2. 教会病人放松的技巧，如与家属聊天，听舒缓音乐等，以转移其对 疼痛的注意力。 3. 保持病房环境安静、舒适、安全，各种操作集中进行，减少不良刺 激。 4. 经常与患者沟通疏导不良情绪，积极配合治疗安心养病。指导患者
9、 家属多陪护，给予情感支持。01：患者仍诉疼痛，VAS评分为4分。,护理问题,P2：体温过高：与细菌感染存在有关：表现为体温39I2： 1. 评估患者发热39，脉搏102次/分，偶有少量汗出。查血常规示白细 胞19.45*109/L，中性粒细胞17.3*109/L，中性粒细胞百分比 88.9%，淋巴细胞百分比6.3%。 2. 遵医嘱使用药物赖氨匹林静脉滴注降温，观察用药的反应。 3. 监测体温每4小时1次，观察患者肛周皮肤有无破溃、坏死，局部肿胀有 无扩大，发现异常及时汇报医生。 4. 保持病房环境安静、舒适、安全，减少不良刺激，每日开窗通风两次， 每次30分钟。 5. 指导患者多饮水，每日至
10、少1500ml，饮食宜清淡易消化之品，忌生冷、 辛辣刺激之品。 6. 协助患者及时更换汗湿衣物，每日温水擦浴2次。 O2： 患者术前持续发热。,护理问题,P3：高血糖：与患有糖尿病和肛周脓肿有关：表现为血糖16.76mmol/LI3：1. 密切观察血糖变化，遵医嘱测早晚餐前+早餐后2小时血糖。 2. 遵医嘱停用二甲双胍改为甘精胰岛素12u每晚皮下注射。 3. 做好饮食和活动指导： 活动指导：餐后30分钟适当活动，可在病房内上下楼梯、散步等。 饮食指导：指导患者饮食宜清淡易消化，控制总热量，根据患者性 别、体力活动量、体重计算所属所需热量1675kcal/天， 其中碳水化合物摄入在1005kca
11、l/天（251g/天），蛋白 质摄入量约251kcal/天（63g/天），脂肪摄入总量不超 过419kcal/天（47g/天）。,护理问题,告知患者食品分为谷类、奶类、肉类、脂肪、水果和蔬莱共六类。指 导患者根据不同热量交换份内容制定食谱。指导患者避免进食高热量、 高胆固醇油煎油炸食物，指导患者避免进食各种单糖、双糖类食物 （如哈密瓜、蛋糕等含糖的点心），可适当进食荞麦面、二合面等。O3：术前血糖控制不佳，餐前血糖控制在14.5-16.76mmol/l。,护理问题,P4：焦虑：与担心手术有关：表现为情绪低落，入睡难，夜间易醒等I4: 1. 根据汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估为7分，属轻度焦虑
12、。 2. 热情接待病人，介绍环境和制度，责任医护人员。 3. 经常与病人和家属交谈，倾听患者的主诉，消除顾虑，与病人及家属形 成良好的护患关系。 4. 用委婉亲切的语言回答病人的各种问题，解释疾病的性质、有关检查、 治疗和手术的目的、方法、意义。 5. 避免不良刺激，保持室内安静和舒适。 6. 介绍医院的技术力量和设备，给予患者信心。 7. 鼓励家人陪伴，给予信心。O4： 患者于09月05手术，情绪稳定，对手术有信心。HAMA评分为4分。,护理问题,P5：知识缺乏：与缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息有关I5：1. 评估患者对疾病知识和手术相关知识不了解。 2. 向患者讲解有关疾病的知识，检
13、查目的，手术方式、术前准备的意义， 术后的注意事项等。 3. 讲解麻醉方式及术后体位指导，视觉模拟评分法(VAS)疼痛宣教，教会 患者能自我评价疼痛指数。 4. 向病人讲解有关糖尿病饮食知识、本病与糖尿病的关系，控制血糖的 重要性。 5. 向患者介绍手术成功案例，增加患者信心。O5：患者了解有关疾病的知识、检查、术后的活动及饮食知识等。,护理问题,术后：P1：疼痛：与手术和换药有关：表现为肛门创面疼痛P2：排尿型态的改变：与术后留置尿管有关：患者留置尿管P3：自理缺陷：与创面大，活动受限有关：Barthel评分为60分P4：营养失调：低于机体需要量：与所患疾病能量消耗大有关：表现为总蛋 白49
14、.1g/L 白蛋白27.4g/LP5：知识缺乏：与缺乏相关术后康复知识有关P6：有引流失效的危险：与皮管引流扭曲、堵塞有关P7：有感染的危险：与手术创面大、导管放置、血糖高有关P8：潜在并发症：脓毒血症、酮症酸中毒、感染性休克、多器官功能衰竭,护理问题,P1：疼痛：与手术及换药有关：表现为肛门创面疼痛I1：1. 评估患者肛周坠胀疼痛不适，VAS评分为3分。 2. 向病人解释术后切口疼痛的原因及持续时间。 3. 指导病人运用放松疗法，以分散注意力，卧床休息以侧卧位为主， 避免压迫创面。 4. 每次换药前，做好患者疼痛评估，遵医嘱协助医生换药时，动作 轻柔，避免牵拉皮管引流，减少疼痛刺激。,护理问
15、题,5. 在换药过程中，注意观察病情，重视患者对疼痛的反应，允许患者发 出疼痛信号，及时采取措施，减轻疼痛，加强沟通，增强患者战胜疾 病的信心。6. 鼓励家属多陪伴，避免不良情绪带给患者。7. 护理操作集中进行，操作轻柔，避免刺激 。 O1：患者诉疼痛尚能忍受，未使用止痛药。,护理问题,P2：排尿型态的改变：与术后留置尿管有关：患者留置尿管I2：1. 保持引流管通畅在位，妥善固定引流袋，翻身活动时勿牵拉、扭曲、 折叠尿管，保持引流管通畅在位，下床活动时引流管开口低于耻骨 联合面。 2. 遵医嘱予中药三黄汤会阴护理每日2次。 3. 每周两次更换引流袋，更换尿袋时注意无菌操作。 4. 每2小时夹闭
16、引流管，促进膀胱功能的恢复。 5. 指导患者可多饮水，以达到冲洗尿路目的，防止感染。O2：患者09月16日拔除尿管后，自解小便，排尿顺畅，无尿路感染症状。,护理问题,P3：自理缺陷：与创面大，活动受限有关：Barthel评分为60分I3：1. 给予细致、周到的生活护理，满足基本生活需要。 2. 识别环境或活动时的不安全因素，尽可能去除受伤的危险因素，倾 听病人的感受。 3. 保持床单位清洁、干燥、舒适，体位舒适。 4. 将患者常用物品摆放在床头能及部位，经常鼓励与支持病人，指导 患者完成力所能及事情，如床边刷牙、洗脸、进食等。O3：患者住院期间能满足生活所需，于9月21日患者生活基本自理， B
17、arthel评分为90分,护理问题,P4：营养失调：低于机体需要量：与所患疾病能量消耗大有关：表现为总蛋白 49.1g/L 白蛋白27.4g/LI4: 1. 予糖尿病饮食指导，指导患者控制总热量，所需热量为1500kcal/天，其中碳 水化合物摄入在900kcal/天，蛋白质摄入量不应超过225kcal/天，脂肪摄入 总量不超过375kcal/天，并观察进食情况，指导患者根据食品交换分法根据 不同热量交换份内容制定食谱。严格定量进食，出现饥饿感时，可增加蔬菜 的摄入，可吃碳水化合物含量小于4%的蔬菜：如油菜、大白菜、芹菜等，在 总热量保持不变的情况下，保持饮食平衡。严格限制各种甜食，忌食油煎油
18、 炸食物，予增加优质蛋白摄入，如鱼、虾等，每日进食2两瘦肉。 2. 积极治疗原发病，控制感染，减少热量消耗。O4：9月16日复查总蛋白63.2g/L 白蛋白37.1g/L。,护理问题,P5：知识缺乏：与缺乏相关术后康复知识有关I5： 1. 评估患者不了解术后康复相关知识。 2. 讲解术后尽早活动的重要性，指导患者循序渐进下床活动，协助 患者至换药室换药。 3. 行糖尿病饮食指导宣教，讲解糖尿病对切口愈合的影响，指导患 者积极配合治疗，控制血糖。 4.指导患者结扎线脱落后行肛门收缩运动。O5： 09月10日患者对饮食、活动等注意事项已经掌握。,护理问题,P6：有引流失效的危险：与皮管引流扭曲、堵
19、塞等可能存在有关I6：1. 告知患者皮管引流的目的及注意事项。 2. 保持引流通畅，避免皮管引流堵塞，指导患者床上翻身活动，每2 小时改变体位。 3. 观察敷料渗液情况和伤口疼痛情况，有异常及时汇报医生。 4. 协助医生切口换药，更换堵塞皮管引流。 5. 及时更换创面垫单，保持床单元的情况。O6：观察患者肛周皮肤无坏死、溃烂，皮管引流09月26日拔除。,护理问题,P7：有感染的危险：与手术创面大、导管放置、血糖高有关I7：1. 手术第三天查血常规：白细胞11.98*109/L，中性粒细胞 9.76*109/L，中性粒细胞百分比81.5%，淋巴细胞百分比6.3%。 09月07日测体温38.2。
20、2. 观察患者创面有无红肿热痛，发现异常及时汇报医生。 3. 与病人接触前后加强手卫生，各种治疗严格执行无菌操作。 5. 保持皮管引流通畅在位，协助医生更换堵塞皮管引流。 6. 室内保持空气新鲜，每日通风换气2次，每次1530分钟。 7. 遵医嘱使用奥硝唑、头孢类抗生素，合理安排输液顺序，并观察药 物疗效和副作用。,护理问题,I7：8. 监测血糖早晚餐前加早餐后2小时，重组甘精胰岛素12u皮下注射。 9. 09月14日遵医嘱予红外线照射会阴、臀部每日1次。 10.协助医生每日2-3次换药，双氧水、甲硝唑、庆大霉素、生理盐水、 康复新冲洗伤口，防止感染。 11. 及时更换潮湿垫单，保持敷料干燥在
21、位。 12. 做好尿管相关护理，更换尿袋时注意无菌操作，防止感染。O7：9月9日查白细胞7.5*109/L，中性粒细胞4.99*109/L，中性粒细胞百分比66.6%，淋巴细胞百分比21.6%，09月15日体温正常，切口无红肿、疼痛。,护理问题,P8：潜在并发症：脓毒血症、酮症酸中毒、感染性休克、多器官功能衰竭 I8：1. 密切监测生命体征、尿量、神志、血糖等变化，观察创面渗液及分 泌物颜色、性状、量变化；观察创面周围皮肤颜色无变黑、坏死； 有无全身出现倾向。 2. 9月8日细菌培养及鉴定（脓分泌物）：大肠埃希菌感染，遵医嘱调 整用药，改用敏感的头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。 3. 遵医嘱及时应用
22、抗生素（奥硝唑、头孢哌酮舒巴坦）治疗，保持皮 管引流通畅有效； 4. 加强饮食营养，补充优质蛋白，静脉补充电解质等。 5. 加强糖尿病相关并发症知识宣教及预防。O8：患者无并发症发生,护理问题,查房提问,1.坏死性筋膜炎术后伤口大、创面深、渗出多，护士如何做 好创面的护理？2.坏死性筋膜炎患者术后常见并发症的观察与护理？3.糖尿病为什么容易引发感染坏死性筋膜炎？,预防,根据会阴部急性坏死性筋膜炎最常见的发病原因,有针对性地做好预防, 是医疗护理工作中的重要内容。会阴部急性坏死性筋膜炎最常见的发病原因是损伤。损伤后发生本病需两个条件, 一是特异性细菌;二是慢性消耗性疾病。致病菌大多为溶血性链球菌
23、, 凝固酶阳性的葡萄球菌及肠道内的细菌，常见革兰式阴性厌氧杆菌、大肠埃希氏菌、产气荚膜杆菌、梭状变形杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等, 且多为厌氧菌及需氧菌混合性感染。因此, 预防的重点是 防止感染。,预防,防止滥用侵入性诊疗手段,避免医源性感染发生,特殊人群保健,会阴部急性坏死性筋膜炎多发生在结肠、直肠手术或会阴部术后, 最多见于得不到及时引流或引流不彻底的患者。由此可见, 肛肠手术、特别是肛周脓肿术后患者、合并糖尿病以及老年患者合并动脉硬化时、恶性肿瘤放疗、化疗及免疫抑制者是本病的高危人群或特殊人群, 需做好预防保健。,特殊人群保健,注意男性青壮年的自我保健,尽可能避免损伤,增强患者抗感染能力,积极控制原发病,患者自我健康管理,术前,1,2,3,4,全面报告病情,选择合适专科医院,急诊病例,急诊到医院，进食、水,患者自我健康管理,1,2,3,4,5,坚持换药至伤口愈合,早期下床活动,加强饮食营养,自我观察病情变化,加强功能锻炼,出院,请大家多多指导谢谢,
