1、医疗卫生机构年报 表 （村卫生室） 表 号：卫统 1-3 表 制定机关 ：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国 统制 号 组织机构代码 - 有效期至： 机构名称 (签章 ): 年 一、基本情况 (Y 是， N 否 ) 11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）： 111 登记注册类型 代码 112 卫生机构类别代码 113 机构分类管理代码 114 行政区划代码 115 单位所在街道 /乡镇 名称 1151 乡镇街道代码 116 设置 /主办单位 代码 (1 村办 2 乡卫生院设点 3 联合办 4 私人办 9 其他 ) 117 行医方式 (1 西医为主 2 中医为主 3 中
2、西医结合 4 民族医 ) 118 单位所在地是否民族自治地 方 119 是否分支机构 12 其他信息： 121 所在村委会名称 122 地址 123 邮政编码 124 联系 电话 (座机或手机 ) 125 法人代表类别 (1 乡村医生 2 村委会主任 3 乡镇卫生院院长 9 其他 ) 126 单位负责人类别 (1 乡村医生 2 村委 会主任 3 乡镇卫生院院长 9 其他 ) 127 服务人口数 12 8 是否 实行乡村卫生服务一体化管理 129 房屋建筑面积 (平方米 ) 1210 是否达到 建设标准 1211 医保 定点 医疗 机构 (1 基本医保定点机构 2 新农合定点机构 0 非定点机构
3、 ) 1212 承担基本公共卫生服务项目情况 (可多选 )： , , , , , , , , 1 居民健康档案 2 健康教育 3 预防 接种 4 传染病防治 5 儿童保健 6 孕产妇保健 7 老年人保健 8 慢性病管理 9 重性精神病 10 卫生监督协管服务 指标名称 序号 计量单位 数量 二 、 年末 人员 数 - - - 执业医师 21 人 其中：中医类别 211 人 执业助理医师 22 人 其中：中医类别 221 人 注册护士 23 人 乡村医生 24 人 其中：以中医、中西医结合或民族医为主的 人 数 241 人 当年考核合格的 人 数 242 人 卫生员 25 人 年内培训人次数 2
4、6 人 三、 年末 设备数 - - - 简易呼吸器 31 个 便携式高压消毒锅 (带压力表 ) 32 个 冷藏箱 33 包 诊查 (观察 )床 34 张 无菌柜 35 个 中药柜 36 个 西药柜 37 个 担架 38 付 处置台 39 个 四、 本年度 收入与支出 - - - 总收入 41 元 其中： 医疗收入 411 元 其中：药品收入 4111 元 其中 ：基本药物收入 4112 元 上级补助收入 412 元 其中 ：人员补助经费 4121 元 房屋设备补助经费 4122 元 实施基本药物制度补助经费 4123 元 村或集体补助收入 413 元 总支出 42 元 其中：人员 经费 421 元 药 品支出 422 元 其中：基本药物支出 4221 元 五、 本年度 业务工作量 - - - 诊疗人次数 51 人次 其中 :出诊人次数 511 人次 报告疑似传染病例数 52 例 参加乡镇卫生院例会次数 53 次 单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 填表说明： 1.本表由门诊部、诊所、卫生所、医务室、中小学卫生保健所填报。 2.本表报送时间为：年检时上报（上报内容为上半年 ，与其他年检资料送卫生办事窗口 ），次年 1 月 10 日前（全年报 ，寄送卫生办事窗口或。 ） 。 3相关代码清查询相关代码表。 4.联系人： 徐先生 89103961
