1、 医疗新技术申请审批书 申 请科室： 项 目名称： 项 目类别： 申 请日期： 山东大学齐鲁医院 （青岛） 医疗技术 临床应用 管理委员会制 1 填 表 说 明 一、本表格要求以 A4 纸打印， 一式两份 ，一份留医务 部 存档，一份由申请科室备案。 二、“项目类别”分为以下四类： 第类 科室自主研发在国内外尚未使用的新技术。 第类 国外已开展而国内尚未使用的新技术； 第类 国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术； 第类 院内已有 其他科室使用，而申请科室尚未使用的新技术； 三、 主要操作人员资质限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类别。填写时请在旁边“口”内以“”表示。 四、
2、可行性报告应包括以下内容： 1. 项目的内容、目的、意义及创新之处等； 2. 立项依据：包括国内外开展情况、可行性分析、拟采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已具备的技术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分析等； 3. 科室实施该新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责； 4. 新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良反应、并发症、保 证患者安全的措施及风险处置预案； 5. 协作科室或单位的技术情况、承担责任及意见。 五、本表汇同以下材料一并送交医务处进行审核： 1. 项目合法性的相关证明材料； 2. 知情同意书； 3. 第类、第类技术需提交有关检索报告及技术资料； 4.
3、涉及伦理问题的，应提交医院医学伦理委员会审批材料。 2 项目组人员情况 职称 结构 医 生 护 士 医技 药师 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 学历 结构 博士 硕士 本科 其他 项 目 负 责 人 姓 名 性 别 出生年月 学历 /学位 职 称 职 务 专 业 专 长 联系电话 专业工作简述： 项目主要人员（ 1） 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 联系电话 专业工作简述： 3 项目主要人员（ 2） 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 联 系电话 专业工作简述： 项目主要人员（ 3）
4、 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 联系电话 专业工作简述： 项目主要人员（ 4） 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 联系电话 专业工作简述： 4 项目第一操作者的最低资质限定 级 别 口 正高级 口 副高级 口 中级 类 别 口医师 口 护士 口 医技 口 药师 可 行 性 论 证 报 告 （篇幅不够，可另附页） 创新之处及应用前景 项目内容、应用目的、意义、 国内外开展情况及可行性分析 5 技术方案及实施计划 可解决的问题及效益分析 及准备工作情况 科室已具备的技术和设备条件 操 作 规 程 6 适 应 症 禁 忌 症 及风险处置预案 保证患者安全的措施 （含技术情况、承担责任、意见等） 协作科室或单位情况 负责人签字： 年 月 日 7 科主任意见 负责人签字： 年 月 日 医务部意见 负责人签字（盖章）： 年 月 日 医疗技术管理委员会意见 负责人签字（盖章）： 年 月 日
