护理文书的书写规范 什么是护理文书 ？v 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。v 包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（护理记录单、专科护理记录单）、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单、POCT记录单等。护理文书的意义v是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。v是医疗文件的重要组成部分。v是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。v是护理质量的重要内容。v是教学、科研的重要资料。护理文书书写规范的学习目的v 提高书写质量，v 规避法律风险。护理文书书写的基本要求v 1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。v 2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。护理文书书写规范的基本要求v3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式
