1、骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防,Sam Schulman, MD, PhD血栓诊疗中心HHS General Hospital,目的,回顾针对不同风险人群 VTE预防的最新推荐举例说明风险-获益问题回顾影响指南推荐的研究数据,依从性差,几乎所有住院患者都有1个DVT危险因素很多患者没有进行预防治疗已有随机对照试验已发表治疗指南但是必须强制转变为诊疗常规医院政策预先印制诊疗流程电子提示,血栓栓塞- 一个日益严重的问题?,Hip Fracture Europe,预防静脉血栓栓塞症-根本原因,VTE在住院患者中很常见是很多患者人群中起主导作用的严重并发症VTE 是可以有效预防的几种可采用的方法分级加
2、压弹力袜(GCS)间歇充气加压装置(IPCD)足底静脉泵普通肝素 (UFH)低分子肝素(LMWH)戊糖右旋糖酐维生素K拮抗剂(VKA)口服直接凝血酶或Xa因子抑制剂在有些情况下可服用阿司匹林,为什么不让所有患者接受预防性治疗?,发生大出血不利于脑外科手术、脊椎损伤血肿 感染，裂开无伤害原则(希波克拉底誓言)一些患者术后第二天就开始活动,在THR, TKR, Hip#中有明显获益,40-85% 无症状性DVT致命性PE: 在全髋关节置换术（THR）、全膝关节置换术（TKR）患者中的发生率为0.1-2%；在髋臼骨折患者中的发生率为2.5-7.5%DVT 常发生于出院后且是再次入院最常见的原因 (髋
3、部手术)致命性PE在接受了预防性治疗的患者中非常罕见,预防措施的地区差异,患者 (%),预防方法,Source: GLORY/ Dr Fred Anderson,骨科大手术中症状性VTE,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,LMWH vs 无预防性治疗在最初2周的结果,6-14 项试验症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来.非致命性PE结果为高质量证据；其他结果为中等质量证据,用或不用弹力袜,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,低
4、剂量普通肝素,10-57项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来所有结果为中等质量证据,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,数据来自外科和非外科研究,维生素K拮抗剂,5-8项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来.所有结果为中等质量的证据,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,阿司匹林PEP-试验: 髋部骨折 & 髋关节置换术N=17,4441992-1998,除出血需再次手术为高质量证据外，所有结果均为中等质量证据,
5、Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325SPulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302,PEP试验 髋部骨折,阿司匹林用于肺栓塞和深静脉血栓的绝对疗效,Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302,PEP试验存在的问题,设计不清晰 160 mg ASA或安慰剂, 但是患者“在需要的情
6、况下可以接受任何其他血栓预防治疗”18% 接受LDUFH26% 接受LMWH30% 使用弹力袜仅在住院期间对非致命性事件进行了随访,Pulmonary Embolism Prevention Collaborative Group. Lancet . 2000 ; 355: 1295 - 1302,EPCAT 试验N=7782007-2010,所有患者均接受10天 LMWH 5000 U比较ASA 81 mg vs.达肝素钠 5000 U在全髋术后延长预防的效果.,但非劣效性P70%无症状的 DVT (RR, 0.26; 95% CI, 0.14-0.48)尚不清楚对症状性VTE的疗效GRAD
7、E 2C,高出血风险 没有借口,这类患者应给予机械预防最好每天18 h为了更好的活动，可以尝试电动装置,下腔静脉滤器用于骨科手术?,没有随机试验纳入9000例骨科手术患者的观察性研究90 (1%) 例采用下腔静脉(IVC)滤器, 55 (0.6%)例预防51%采用可回收过滤器只有一半的患者在6个月内取出2例在取出时出现并发症,Bass AR et al. Am J Orthop 2010;39:435-9,预防时机,LMWH: 术前开始 术后开始应该至少在术前或术后12小时持续时间 至少10天THR, TKR & hip #手术应延长至35天。,1B,1B,1B,2B,Falck-Ytter
8、Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,LMWH vs 安慰剂延长预防的疗效 = 长达35天,7项试验所有结果均为高质量证据,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,THR术后延长预防症状性VTE,Eikelboom JW, et al. Lancet 2001;358:915,Venographic DVT: 9.6 vs 19.6%; OR 0.48,脊柱手术,择期脊柱手术,14项研究的系统回顾 (4383例患者)无预防: 所有DVT 18%, 症状性DVT 1.
9、09%, PE 0.06%化学预防降低VTE vs 无预防 (P70岁，给予LMWH直至出院是合理的只有在全身固定 (不仅仅是腿部)时需要延长预防,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,膝关节镜检查,对4项RCT的系统回顾, N=527症状性VTE: LMWH 2, 安慰剂 4总体为低质量证据.后来1项1700例患者的RCT LMWH 14天 vs 7天 vs GCS14-d治疗组因为危害提前终止LMWH更有效 RR 0.2 (0.07-0.62) 但从数值上看出血事件更多很少DVT (1%),Falck-Ytter
10、 Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,关节内窥镜检查推荐,不常规预防除外: 既往VTEGRADE 2B,Falck-Ytter Y et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,结论,一些适应症有明确的临床获益 (THR, Hip#, TKR,脊椎损伤) ，应该常规预防其他适应症的净获益较小 (择期脊椎, 下肢远端 ) 采用危险评估 对于少数适应症可能是净危害 (急性脊髓损伤,骨盆血肿) 主要采用机械装置不常规使用 IVC 过滤器预防,更多结论,制定和实施当地政策，预先印制诊疗流程，电子提示等.每家医院都应该制定一个关于 VTE 预防的政策 要求官方认证,谢谢!,
