最新医疗护理文书书写规范目录一、基本要求二、体温单填画要求三、医嘱单记录要求四、护理记录单书写要求五、手术清点记录单填写要求六、结束语1. 根据卫生部病历书写基本规范（2010 ）及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125 号）文件要求制定本规范。2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。一、基本要求4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用（年月日），时间采用（24 小时制），具体到分钟。5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7. 书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格
