1、家庭医生制服务签约过程中存在的问题和对策家庭医生责任制是以契约式服务的形式为家庭及其每个成员提供连续、协调、可及性的综合医疗保健服 务模式，倡 导社区首诊 ，是改 变医生坐诊模式、提高社区居民健康水平、合理分配医疗资源的重要途径1。2011 年金山区朱泾社区卫生服务中心作为家庭医生制服务的试点单位，通过家庭医生与居民签约，已经建立起了以全科医生为主体的契约式服务新格局，为社区居民提供全天候的健康管理服务，但在实施家庭医生制服务的过程中，也碰到了许多困难和瓶颈，现将推行过程中存在的问题与对策分析如下。1 存在的问题1.1 全科医生数量不足朱泾社区的家庭医生制服务是以全科医生为主体、全科团队为依托
2、、以居（村）委会 为范围、以 签约家庭为单 位、以健康管理 为内容的新型服务模式。实行家庭医生制服务后， 对全科医生来 说，工作量明 显增加，投入的时间更多，凸显出社区全科医生数量的严重不足和人员缺乏。以朱泾社区目前的人口情况，现有户籍人口 10.7 万，按照 1 名全科医生 签约 2 500 名服务对象的上限来计算，需要 43 名全科医生，而 现在朱 泾社区注册的全科医生仅 23 名。没有全科医生，家庭医生制服务也就难以推开。1.2 与居民签约困难家庭医生制服务模式改变了过 去“ 坐堂门诊”的做法，主动服务、上 门服务，是社区卫生服务发展的方向。但是“家庭医生制服务”这样一个新名词，新事物，
3、广大社区居民目前还不能接受，他们还是停留在有病“看医生”的传统 就医观念上。所以当全科医生与他 们签约时 ，表现出不理解、不信任、不接受的态度，轻则婉言谢绝，重 则拒之门外。另外家庭医生制服务又能给他们带来多少益处，享受到多少优惠和方便，在他 们心中至今还是个问号，尤其是与城镇居民的签约工作，更加困难。1.3 缺少有效的激励机制2008 年朱泾社区成立了 10 个全科团队，每个团队由全科医生、社区护士、公共卫生医生组成，按照居住区域划分责任片区的原则，对重点人群如 80 岁以上老人、离休干部、慢性病患者、孕产妇、残疾人等进行随访，每周到村卫生室半天开展医疗咨询、健康教育等工作，属于个体对群体的
4、服务。而家庭医生制服 务是“一对一”的服务关系，通过发放联系卡、公布咨询电话、提供 24 h 全科、全程的主动上门服务和咨询指导服务的模式，引导居民有健康问题先找家庭医生，由家庭医生负责诊治或根据病情实施转诊，从而降低个人的医疗费用。但现在家庭医生大多是兼职，在完成本 职工作的同时再开展签约服务，大多数医生只能利用休息时间上门。在实施收支两条线、 实行绩效工资的情况下，增加工作量没有相应的经费保证，如果没有一定的激励机制，家庭医生的 积极性难以持续发挥。1.4 缺乏统一量化的绩效考核指标家庭医生制服务开展后，除了常规的门诊外，还增加了许多其他的服 务内容，例如上 门肌肉注射、健康教育、饮食运动
5、指导、社区康复、老年保健服务等。但这些新增的社区服 务项目，既没有具体的操作规范，安全措施，更没有一套量化的考核指标来衡量家庭医生的工作，例如社区高血压管理，不能仅仅以 测压次数来进行工作量的考核，但短期内也难以用血压控制率来进行衡量，对服 务的效果难以评估。1.5 缺乏指导性文件以家庭需求为导向的个性化服务必将是家庭医生制服务今后的发展趋势。目前全区各试点社区卫生服务中心做法不一，没有统一的服装、统一的交通工具、统一的联系卡、统一的出诊 包等， 签约的模式也不尽相同。市、区卫生局也没有出台统一的操作手册和指导意见，使得社区全科医生难以在统一的平台上开展工作。签约初期的工作开展得如火如荼，但后
6、 续服务没有跟进，百姓没有真正享受到健康管理带来的益处。1.6 宣传不到位影响签约的开展2011 年朱 泾 社区经过广泛的宣传，社区全科医生与居民共签约 6 600 户，2 万余人。居民们认为，居然签约了，自己的健康就由医生负责，凡是有病全科医生就该上门看病。这样牵强 附会的理解让家庭医生制服务走入了死胡同，对家庭医生制服务的怀疑，不信任，使得签约更为困难。而家庭医生服务的内容是以基本医疗和公共卫生服务为主，家庭医生制服务的内涵是对家庭的健康进行管理和服务，与 现行的基本公共 卫生服务比较接近，通 过 防治结合、 临床预防、个性化服务、重点人群管理等，从而提高社区群众的整体健康素质， 这才是家
7、庭医生制服务的责任所在。2 家庭医生制服务签约工作的建议和对策2.1 加强全科医生的培养，增加全科医生的数量全科医学是目前最能体现新的医学模式的一门综合性临床医学学科。全科医学以人为中心，集基础医学、临床医学、 预防医学、康复医学、心理医学、行为医学、社会医学、医学伦理学以及其它人文科学知识为 一体，将 预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育等 职能相结合，以社区 为 范围、以家庭 为单位、以个人为中心、提供主动性、综合性、持 续性基层医疗服 务和健康关注的一门新兴学科2，而全科医生正是提供这种医疗服务的践行者和新的医疗模式的展现者。一方面加快现有临床医生的全科培训，使之成 为注册的全科医
8、生，另一方面招聘通过住院医师规范化培养的临床医生，到社区担任全科医生，逐渐增加全科医生的数量。再经过到上级医院进修学习，参加全科医学各种培训提高其业务能力和素质。2.2 建立“社区志愿者 ”队伍，开设家庭医生工作室在与居民签约的过程中我们发现，农村居民较容易签约，主要是由于每个行政村均有村卫生室，乡村医生与居民非常熟悉，以 乡 村医生为桥梁连接家庭医生与社区居民，将使签约工作得开展更为顺利。但在城镇的居民委员会，因 为缺少类似乡村医生这个中介，居民与社区家庭医生相对陌生，签约就很困难。如果能够组建一支“ 社区志愿者”队伍， 这支队伍主要由乡村医生、居委会卫生干部、热心社区公益事业的退休医生组成
9、。在与居民签约时起到宣传、发动、 桥梁和纽带作用。在每个居民委员会建立家庭医生工作室，成 为 家庭医生在社区为居民服务的主阵地，同时配备中医医生、护士、公共 卫生人员 担任家庭医生助手，用服务来赢得居民的信任。2.3 资源整合、建立规范的服务流程家庭医生制签约服务不只是全科医生的事情，应当整合卫生资源，理顺服务流程，共同形成合力。建立由家庭医生和家庭医生助理组成的“ 家庭医生服务团队”，社区 卫生服务中心和区域内二级医疗机构当好家庭医生的技 术支撑平台；完善双向转诊的各项制度，签约 患者病情变化或加重，经家庭医生诊断确实需要转诊的，可直接转到上级医院 进行检查、住院；患者出院后由家庭医生进行出
10、院访视和康复指导；由上级专家协助家庭医生建立服务规范和考核指标，通过共同努力，一起来守护居民的健康。2.4 出台相关政策性文件，增加政府投入家庭医生制服务是一项全新的工作，与国外家庭医生不同的是，我们的家庭医生承担了更多的健康管理和公共卫生服务内容，因此政府应当加大对家庭医生制服务的财政投入。卫生行政和财政部门也应出台相应政策，促使收入分配向一线的家庭医生倾斜，探索按照签约服务人数来支付家庭医生奖金的新模式。家庭医生制度的构建是当前上海医改的一项重要举措，通过开展家庭医生签约服务至少可以达到以下 3 方面的作用：一是家庭医生成为医疗资源利用的守门人，建立以家庭医生为核心的分级、梯度、有序诊疗机制；二是家庭医生成为居民健康的守护人，由家庭医生对签约服务对象提供全程健康管理，针对居民主要健康问题和不同需求提供有针对性的健康管理服务；三是家庭医生成为医保经费使用的代理人，在与社区居民建立较为固定的签约服务关系的基础上，将医保 经费按照签约人头预付给家庭医生进行管理。这样即节省了医疗费用，提高了社区居民的健康水平，也激 发了家庭医生工作的积极性。
