病历书写基本规范 .l 高质量的病历来源于高标准、严要求。l 书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。l 病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。.病历质量要点l 规范符合卫生部病历书写基本规范l 内涵质量医疗质量与安全l 告知与知情同意医患沟通.病案质量中常见缺陷的具体表现l 病历书写的规范性l 规范使用医学术语不准确l 非医学术语，换言之就是不会使用医学术语l 记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随意性 l 涂改或不规范修改l 表达不准确或不合乎逻辑 l 法律、法规的应用l 行业标准的表达 .十八项核心制度：l 首诊负责制度l 三级查房制度l 会诊制度l 分级护理制度l 值班和交接班制度l 疑难病例讨论制度.十五项核心制度：l 急危重患者抢救制度l 术前讨论制度l 死亡病例讨论制度l 查对制度l 手术安全核查制度l 手术分级管理制度.十八项核心制度：l 新技术和新项目准入制度l 危急值报告制度l 病历管理制度l 抗菌药物分级管理制度l 临床用血审核制度l 信息安全管理制度.病历书写时限要求l 入院记录
