《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表参考模板范本.doc

麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表医疗机构名称医疗机构地址联系电话原核准项目变更后项目医疗机构名称医疗机构地址医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负责人采购人员单位意见（公 章） 提交材料1、变更申请表2、在已发放的印鉴卡第三页“项目变更记录”中填上拟变更项目和变更后内容两栏，其中变更后内容请变更后人员亲笔签名并加盖本人印鉴3、与变更事项有关的证明材料：变更医疗机构名称、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、路名更名的需提交变更后的医疗机构执业许可证； 变更药学部门负责人、采购人员的需提交药学人员任职资格证明和经过培训的相关证明材料。经办人（委托代理人）证明委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）：