临床输血安全知识培训 （2013 年度全院输血培训） 砚山县中医医院医务科 王加法案例一 死者介绍：金山、男性、57岁，“O”型血，因患肝硬化、食道静脉曲张于9月14日收住院。经输血、压迫止血及对症处理后病情好转，血压一直稳定在100/60mmhg。9月15日上午又输“O”型血200ml。病情稳定，无异常。案发时间：2004年9月15日下午15时5分。案发经过：15时5分：护士张文将15床“A型血”200ml核对后准备到15床输血，刚一出门，碰到2床金山的家属，她对张文说：“2床盐水完了。”张文即跟家属去2床，因为2床输过血，吊有输血条，即将手里的血经“核对”后又给2床换上了，调好滴速后返回治疗室。15时20分：15床家属来了，问护士杨柳：“为什么还不给15床输血？”杨柳便到治疗室取血，见少了一袋血，便问张文：“15床的血哪里去了？”张文一听，大吃一惊，马上说：“不对，我错给2床加了。”随即换掉血液，接上盐水，见病人已开始发抖，张文和杨柳一同向医生作了汇报，遵医嘱作了如下处理：非那更25mg肌注；葡萄糖酸钙10ml静推；地塞米松10mg静推。16时左右：患者金山发抖加剧，烦躁不安，恶
