1、,白血病的基础知识,什么是白血病,白血病是在病理情况下，正常的血细胞分化受阻引起的一类造血系统恶性肿瘤。造血干细胞或祖细胞呈克隆性扩增，调节失控，出现成熟障碍。 白血病细胞在体内无控性增生和积聚，取代了正常造血，侵袭其它器官和系统，使患者出现贫血、出血、感染、浸润，最终导致死亡。 举例：庄稼地里杂草太多了。 看不见，摸不着。,血疑 山口百惠,白血病发病率,一、与心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病相比，是少 见病。 二、年发病率： 男性：4.8/1OO 000 7.1/1OO 000 女性：3.2/1OO 0004.6/1OO 000。 发病率低，少见。一定阶段才有症状，有其特殊性，不易被发现和
2、诊断。,临 床 表 现,一、正常造血受抑制 1.发热和感染：有反复发热，感染部位多样，口腔、牙龈、肺、消化道、肛门、泌尿道为主，可发展为败血症。（正常功能白细胞少了，我弱敌强） 2.出血：主要为皮肤和粘膜。如皮肤出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、口腔血泡，女性月经量增多，时间延长。（洗澡时发现。） 3.贫血：面色苍白、头晕、乏力、耳鸣、心慌、胸闷等。（自觉症状 他人的眼睛） 表现不特异，经常先去其它科室就诊，延误诊断与治疗,发热是急性白血病最常见的临床症状50%的病人以发热起病原因：继发感染 肿瘤热,继发感染全身表现：持续中热或高热、甚至超高热，可伴畏寒或寒战及出汗局部表现：局部可以表现为炎症、
3、溃疡、坏死或脓肿形成，严重者可致败血症或脓毒血症部位：感染可以发生于机体的任何部位，但以口腔黏膜、牙龈、咽峡部最为常见，其次是呼吸道及肛周皮肤等,肿瘤性发热：表现：持续低至中热、可有高热，常规抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人体温下降原因：与白血病细胞的高代谢状态及其内源性致热源类物质的产生等有关,出血几乎所有病人在整个急性白血病过程中都有不同程度的出血原因：血小板减少（最主要）血小板功能异常凝血因子减少白血病细胞浸润和细胞毒素对血管的损伤,表现：出血可发生在全身，以皮肤出血、鼻出血、牙龈出血、女性病人以月经过多、阴道持续出血较为常见。眼底出血可致视力障碍，严重时发生颅内出血而导致死亡急性早幼
4、粒细胞白血病者易发生DIC，可出现全身广泛性出血，是急性白血病亚型中出血最明显的一型。,临 床 表 现,二、髓外组织器官浸润（坏细胞在其它地方生根发芽） 1.肝、脾、淋巴结肿大 2.皮肤损害（误诊为皮肤病） 3.中枢神经系统受累（行为怪异，精神病医院） 4.骨和关节疼痛（误诊为风湿病） 5.泌尿生殖器：睾丸浸润 6.呼吸系统、消化系统、心血管系统等,浸润,肝脾淋巴结,骨骼关节,睾丸,中枢神经,口腔皮肤,其他,肝脾肿大：轻到重度，但并非普遍存在：主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关淋巴结肿大：约50%的病人在就诊时伴有淋巴结肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结）多见于急淋,肝脾淋巴
5、结浸润,骨骼关节疼痛：是白血病常见症状胸骨下端局部压痛：对白血病诊断有一定价值粒细胞肉瘤（绿色瘤）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成。其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明,骨骼关节疼痛,可有牙龈增生肿胀皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑多见于AML M4、M5,皮肤黏膜,中枢神经系统白血病（CNSL）原因：化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭表现：轻者表现为头痛、头晕、重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等是白血病髓外复发的主要根源CNSL可发生在疾病
6、的各个时期，以急淋最为很常见，其次是M4、M5、M2,CNSL,睾丸白血病：睾丸表现为无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润多见于急淋化疗后缓解后的幼儿和青年是仅次于CNSL髓外复发的根源,睾丸白血病,白血病细胞还可以浸润至其他器官和组织如肺、心、消化道、泌尿生殖系统,其他,诊 断,1.血常规(简单、实用) 2.骨髓穿刺及骨髓活检（必须） 3.染色体、免疫分型、融合基因、细胞组织化学染色等多种手段（精确诊断、分型）。 为何血少，还要抽“那么多血或骨髓”？（初次入院） 精确分型，个体化治疗。 中国人-天津人-和平区人 为当前！为将来！,血常规,正常值 白细胞
7、：WBC 4.010109/L血红蛋白 HB 男性 120160g/L 女性 10150g/L血小板 PLT 100300109/L血分类：可见数量不等的原始或幼稚细胞，但白细胞不增多型病人的外周血很难找到原始细胞,骨髓细胞形态学,是必查项目和确诊的主要依据表现：多数病人表现为增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的原始细胞和（或）幼稚细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量的成熟细胞，形成所谓的“裂孔”现象。若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可做出急性白血病的诊断，此外，正常的红细胞及血小板减少。少数病人增生低下，奥氏小体仅见于急非淋，有独立诊断的意义,诊 断,免疫学检查,针对
8、白血病细胞所表达的特异性抗原的检测，借以分析细胞所属的系列、分化程度和功能状态，以区分急淋、急髓及其各自的亚型,染色体和基因,急性白血病伴有特异性的染色体和基因异常改变并与疾病的发生发展、诊断、治疗、预后密切相关如93%的急非淋M3有t(15:17)(q22:q21),即15号染色体上PML基因（早幼粒白血病基因）与17号染色体上的RARA融合基因，这正是M3发病及使用全反式维甲酸治疗有效的分子生物学基础,分 型,一、慢性白血病（一般不需要住院治疗） 1.慢性粒细胞白血病 2.慢性淋巴细胞白血病 二、急性白血病（尽快住院治疗） 1.急性髓系白血病(M1-7) 2.急性淋巴细胞白血病,分类,白血
9、病的致病因素,1.白血病是如何发生的？ 答案仍不明确。 2.人们逐渐认识到与感染、辐射、化学制剂、遗传因素 有关。(二战时广岛、长崎) 单一因素不会导致白血病。 不是遗传病。有遗传倾向（高血压、糖尿病） 提问：白血病患者可否生育子女？,病因及发病机制,HTLV-1人类T淋巴细胞病毒型：是一种C型逆转录病毒，具有传染性，可通过哺乳，性生活级输血而传播，并认为此病毒可直接致病活或在某些理化因素的诱发下发病EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已被认识,化学因素,化学物质：笨及其衍生物抗肿瘤的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、依托泊苷等保泰松及其衍生物、氯霉素亚硝胺类物质亚乙胺类衍生物,
10、放射因素,X射线、射线级电离辐射白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量、全身级部分躯干收到中、大剂量辐射后均可诱发白血病。小剂量的辐射能否引起白血病不确定日本广岛、长崎发生原子弹爆炸后，受严重辐射地区白血病的发生率是未受辐射地区的1730倍,遗传因素,家族性白血病约占白血病的7/1000当家庭中有一个人发生白血病时，其近亲家庭成员发生白血病的机率比一般人高4倍单孪生中如一个患者白血病，另一个发生约为1/4或1/5，比双卵孪生者高12倍有染色体畸变的人群白血病的发生率高于正常人如21-三体综合征的患儿在10岁以内白血病的发生率约为1/74,其他血液病,慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、
11、多发性骨髓瘤最后可能会进展至白血病,治 疗,一、近期目标：完全缓解（和正常人一样） 二、远期目标：长期生存（5年内不复发） 三、终极目标：治愈 治疗过程：诱导治疗、巩固治疗、维持治疗 白血病细胞生命力极强！ 星星之火，可以燎原,治 疗,一、目标治疗 1.联合化疗 最大限度杀死白血病细胞，防止复发，延长生存期，或达到痊愈。 2.干细胞移植 3.靶向治疗 4.中医中药 为何要输血制品？为何要反复输血制品？ 为何输了血而血象不长？抽血培养？为何花钱多？,诱导治疗,是治疗的起始阶段。通过联合化疗，迅速，大量地杀灭白血病细胞，恢复机体的正常造血，使病人尽可能在较短时间内获得完全缓解（CR）病人症状和体征
12、消失外周血象的白细胞分类中无白血病细胞骨髓象中相应系列的白血病原始细胞小小于5%病人能否获得CR，是成功与失败的关键,CR后的治疗,是诱导治疗的延续，达到CR后，体内仍有108109左右的白血病细胞，且髓外某些部位仍有白血病细胞浸润，是疾病复发的根源巩固和强化 彻底清除白血病干细胞，防止复发，对治愈起着关键作用,治 疗,二、支持治疗 1.血液制品输注 2.抗感染治疗 3.并发症处理 4.中医中药 为何要输血制品？为何要反复输血制品？ 为何输了血而血象不长？抽血培养？为何花钱多？,防治感染,这是保证急性白血病病人争取有效化疗或进行造血干细胞移植，降低其死亡率的关键措施之一查明感染部位寻找病原学证
13、据，及时使用有效抗生素,改善贫血和输血,血红蛋白低输注悬浮红细胞血小板低输注浓缩血小板并发DIC时，则应做出相应处理,预 后,一、急性髓系白血病（分层） 儿童、60岁以下成人AML的CR率60-85%，5年DFS儿童达50%，成人约30-40%。 急性早幼粒细胞白血病：CR率90%，治愈率70%。 二、急性淋巴细胞白血病（成人） CR率：30-40% 成人约30-40%患者有望治愈。,预 后,三、慢性粒细胞白血病 靶向治疗药物（伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼）应用，CML的长期生存明显延长。（临床实验） 道路是曲折的，前途是光明的。M3的例子,护 理,一、心理上的护理 晴天霹雳（对患者及家属）
14、心理休克期（2周左右）：家属+患者,护 理,首先：家属战胜自己，接受残酷的现实，勇敢的面对现实 其次：积极帮助患者接受现实，树立战胜疾病的信心。提问： 1.选择善意的谎言还是告诉患者真实的情况？ 2.何时告诉患者病情？（逐渐渗透） 3.谁去告诉患者病情？（家人还是医生）,护 理,战胜自己的心理比战胜疾病本身更重要！,肌肉萎缩性侧面硬化病,宇宙之王-史蒂芬威廉霍金,护 理,二、身体上的护理 1.饮食方面：清淡、干净、易消化。（血象低、血象正常） 化疗期间恶心、呕吐、食欲差。鼓励患者吃饭，吃饭也是治疗。 提问： 1.为何要吃高压饭？何时开始吃高压饭？ 2.患者能吃阿胶吗？水果、肯德基、牛奶、豆 浆、牛肉、鱼 3.患者不能吃什么? 家属很无助，患者很无奈。,护 理,2.口腔的护理（漱口、刷牙） 提问：血象低时还刷牙吗？ 3.坐浴 4.带口罩、减少陪护、避免串病房等等。 5.手卫生 6.环境 通风：最好的空气消毒！,沟通 理解 信任 成功,谢谢！,
