医疗文书书写规范及要求 贵医附院 血液科 卢英豪 2014.2.17病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。病人入院=病历病人出院=病案一、病历书写基本要求1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 计算机打印病历:符合病历保存要求。3、文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。| 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、修改：不许涂改。| 上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时| 一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人| 员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3处| 以上或整份病历中修改超过5处，下级医师应及时| 重写或誊抄。| 5、权限（签名）:| 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。| 实习医务人员、试用期医务人员| 进修医务人员| 手术记录、手术同意书 | 不能(模仿代签名):6、日期
